Rozmowa z dr n. med. Anną Dańską-Bidzińską z II Kliniki Położnictwa i Ginekologii, Oddział Ginekologii Onkologicznej, Szpital Kliniczny WUM im. księżnej Anny Mazowieckiej w Warszawie
Gdzie rozwija się rak trzonu macicy?
W endometrium, czyli w błonie śluzowej, która naturalnie wyściela jamę macicy. Jest wrażliwa na estrogeny oraz progesteron. Może ona mieć różną grubość w zależności od wieku kobiety, jak i fazy cyklu menstruacyjnego. Ten rodzaj nowotworu jest charakterystyczny dla wieku okołomenopauzalnego i pomenopauzalnego. W 5 procentach dotyczy kobiet młodych. Zazwyczaj pochodzą one z rodzin obarczonych mutacjami genetycznymi, w których predyspozycje do zachorowania są większe (zespół Lynch II – gruczolakoraki różnych narządów, zespół Cowdena).
Ile kobiet w Polsce choruje na raka trzonu macicy?
Ostatnie dane (2019) wskazują na ponad 6000 zachorowań na raka trzonu macicy rocznie. W porównaniu z rokiem 1999 widoczny jest prawie dwukrotny wzrost liczby zachorowań oraz jednocześnie śmiertelności. Wyraźny wzrost śmiertelności nastąpił zwłaszcza w ostatnich 10 latach. W porównaniu z innymi krajami jest to szczególnie widoczne w grupie chorych powyżej 65. roku życia.
Dlaczego coraz więcej Polek choruje i umiera z tego powodu?
Przyczyną rosnącej zachorowalności są zmiany cywilizacyjne prowadzące do siedzącego trybu życia, nieprawidłowej diety, co wiąże się z otyłością, która podwyższa ryzyko zachorowania na ten nowotwór 2.5 razy. Wśród innych czynników ryzyka warto wspomnieć o cukrzycy, której liczba nowych przypadków stale wzrasta. Podwyższony poziom glukozy zmienia zarówno stężenie, jak i działanie estrogenów, które stymulują błonę śluzową trzonu macicy. Wiele czynników ryzyka często występuje u kobiet z krajów wysoko rozwiniętych, co tłumaczy dominującą pozycję tego nowotworu.
Wpływ na wzrastającą liczbę zgonów w Polsce, w grupie chorych powyżej 65 roku może mieć leczenie w ośrodkach mało wyspecjalizowanych, niemających doświadczenia w leczeniu tego nowotworu. Brakuje wtedy często diagnostyki obrazowej, nie ma dostępności do niezbędnej obecnie diagnostyki molekularnej. Przyczyną może być również rzadziej ostatnio stosowana radioterapia, a także schorzenia współistniejące. Ważne jest i to, że około 20 procent przypadków stanowią pacjentki z zaawansowanymi postaciami raka, gdzie odsetek nawrotów choroby i niepowodzeń leczenia jest wyższy, co wpływa na śmiertelność.
Jakie objawy powinny zaniepokoić kobiety?
W okresie okołomenopauzalnym – obfite krwawienie, a po menopauzie – krwawienie lub plamienie. Ponad 75 procent przypadków raka trzonu macicy jest rozpoznawanych w I stopniu zaawansowania. Ponad 90 procent tych pacjentek może przeżyć 5 lat. W trzecim stopniu zaawansowania można jeszcze zaproponować pacjentce kilka metod leczenia, a nawet wyleczyć ją na pewien czas. Natomiast w czwartym, najbardziej zaawansowanym stopniu, szczególnie w sytuacji przerzutów odległych, trudno osiągnąć trwałe i pełne wyleczenie, a przeżycie 5 lat dotyczy kilkunastu procent chorych. Najważniejsza jest więc diagnostyka. Bez dobrej diagnostyki histopatologicznej, genetycznej i molekularnej nie ma dobrego leczenia onkologicznego.
Jak leczy się raka błony śluzowej trzonu macicy?
Istnieje wiele metod leczenia. Mamy leczenie chirurgiczne (usunięcie macicy z przydatkami i węzłami chłonnymi), radioterapię (w tym teleradioterapię, czyli napromienianie ze źródeł zewnętrznych, jak i brachyterapię – napromienianie kontaktowe czy śródtkankowe), a także chemioterapię i hormonoterapię. Najnowocześniejszą metodą jest immunoterapia. Warto podkreślić, iż obecnie metodą leczenia operacyjnego jest chirurgia małoinwazyjna, czyli operacje laparoskopowe. Są również ośrodki dysponujące sprzętem do chirurgii robotowej.
Kiedy należy zacząć dokładną diagnostykę?
Na etapie wczesnego rozpoznania. Pacjentka, która zgłasza się do lekarza z powodu nieprawidłowych krwawień, jest najczęściej kierowana na histeroskopię (wprowadzenie kamery do jamy macicy w celu oceny jej stanu, i następnie pobrania materiału). Materiał z jamy macicy poddawany jest badaniu histopatologicznemu. Drugim momentem, w którym można przeprowadzić dokładną diagnostykę, jest ocena materiału pooperacyjnego. Obecnie istotnym elementem diagnostyki są nie tylko badania immunohistochemiczne, w których ocenia się ekspresję białek, ale również badania molekularne i genetyczne. Można je wykonać zarówno na etapie oceny materiału z zabiegu diagnostycznego, jak i operacyjnego po chirurgicznym leczeniu rozpoznanego nowotworu. Wyniki tych badań dają informacje nie tylko o wskazaniach do leczenia uzupełniającego, ale również potencjalnej odpowiedzi na nowoczesne terapie. Im wcześniej mamy informację o tym, czy pacjentka może być leczona za pomocą np. immunoterapii, tym lepiej.
Dlaczego immunoterapia jest tak cenna?
Immunoterapia stanowi przełom w leczeniu onkologicznym. W przeciwieństwie do chemioterapii, działanie immunoterapii nie polega na niszczeniu komórki nowotworowej, tylko na aktywacji układu immunologicznego, który na nowo rozpoznaje komórkę nowotworową jako obcą i pobudza kaskadę zjawisk powodujących jej zniszczenie. Na świecie i w Europie zostały zarejestrowane leki z grupy immunoterapii, np. dostarlimab – inhibitor programowanej śmierci komórki, który jest niezwykle skuteczny w określonym typie raka trzonu macicy.
W czym wyraża się skuteczność tego leku?
W tym, że w nawrotowym raku trzonu macicy, w przypadku progresji po chemioterapii, daje 44-procentowy odsetek odpowiedzi w postaci częściowej lub całkowitej remisji. Dodatkowo, u 12 procent kobiet odnotowujemy stabilizację choroby, co w przypadku choroby nawrotowej również oznacza sukces. Co więcej, odpowiedź na leczenie jest długotrwała. W badaniach stwierdzono bowiem, iż prawdopodobieństwo otrzymania odpowiedzi po 2 latach obserwacji wynosi prawie 84 procent. Są to więc znakomite wyniki. Lek ten charakteryzuje się też bardzo dobrą tolerancją. Mogą się pojawiać immunologiczne zaburzenia niektórych narządów (najczęściej tarczycy, wątroby, nadnerczy), ale działań niepożądanych jest niewiele. Tylko u 3 procent pacjentek w badaniu klinicznym trzeba było zaprzestać leczenia.
Jaki jest dostęp do tego leku w Polsce?
Lek ten nie jest jeszcze refundowany. Mamy nadzieję, że wkrótce będzie, w ramach programu lekowego. Obecnie w przypadku choroby nawrotowej istnieje możliwość wystąpienia o leczenie dostarlimabem w ramach tzw. ratunkowego dostępu do technologii lekowych (RDTL).
Terapia ta jest możliwa u tych pacjentek, u których stwierdzono nieprawidłowy mechanizm naprawy niesparowanych zasad (dMMR). W tej grupie chorych odsetek odpowiedzi na dostarlimab jest bowiem najwyższy. Dlatego tak ważne jest, żeby diagnostyka molekularna pojawiła się już od początku, na etapie diagnostyki histopatologicznej.
Czym są testy dMMR?
Są to testy, które oceniają, czy w danym raku trzonu macicy istnieje zaburzony mechanizm naprawy DNA w postaci tzw. mechanizmu naprawy niesparowanych zasad. Pacjentki, u których stwierdza się ten mechanizm, gorzej rokują, mają wyższy odsetek nawrotów. Stwierdzamy go w 30 procentach raków trzonu macicy. U tych chorych mało skuteczna jest chemioterapia, ale są one bardzo dobrymi kandydatkami do zastosowania immunoterapii.
Testy dMMR można wykonać zarówno w badaniu histopatologicznym, jak i w badaniach genetycznych, które pozwalają wyodrębnić 4 podtypy molekularne. Jeden z nich cechuje się zaburzonym mechanizmem naprawy niesparowanych zasad i to właśnie są raki dMMR.
NFZ refunduje badania genetyczne w ramach tzw. świadczeń odrębnie kontraktowanych.
Czy wznowę raka trzonu macicy można wyleczyć?
Nawrót choroby jest niewyleczalny. Każda forma jego leczenia jest więc leczeniem paliatywnym. Naszym zadaniem jest jednak takie prowadzenie pacjentki, żeby w miarę możliwości przekształcić chorobę nawrotową w chorobę przewlekłą. Aby prowadzić chore przez wiele lat, oczywiście z okresowym leczeniem, musimy dysponować bardzo dokładną diagnostyką obrazową, a przede wszystkim histopatologiczno-molekularno-genetyczną na samym początku leczenia, bo tylko wtedy można precyzyjnie zakwalifikować chorą do poszczególnych terapii, oraz stosować odpowiednie metody w odpowiednich sekwencjach. Nawrót choroby nie zawsze więc jest natychmiast wyrokiem.
Jaka jest profilaktyka raka trzonu macicy?
Nie mamy żadnej metody skriningowej. Cytologia nie wykrywa raka trzonu macicy, bo dotyczy innego nowotworu (raka szyjki macicy). Kobiety powinny więc przede wszystkim regularnie odwiedzać ginekologa – chociaż raz na rok, półtora, a przynajmniej raz na 2 lata. Po menopauzie można oceniać grubość endometrium i jego echogenność podczas badania ultrasonograficznego. U pacjentek, które jeszcze nie mają patologicznych krwawień, widać już w USG transvaginalnym pogrubienie błony śluzowej trzonu macicy. U pacjentek, które nie stosują hormonalnej terapii zastępczej (HTZ) graniczna wartość grubości endometrium wynosi 5 milimetrów, natomiast u tych, które stosują HTZ – około 8 milimetrów. Warto wspomnieć, iż rak trzonu macicy może się również rozwijać w cienkim, 2-4–milimetrowym endometrium, co daje objawy w postaci nieprawidłowych krwawień. Wtedy – jak zawsze – należy jak najszybciej rozpocząć diagnostykę.
Dziękujemy za rozmowę.
Wywiad prasowy przygotowany przez Stowarzyszenie Dziennikarze dla Zdrowia w związku z prelekcją dr n. med. Anny Dańskiej-Bidzińskiej w trakcie XXI Ogólnopolskiej Konferencji „Polka w Europie”, zorganizowanej pod hasłem „Nauki medyczne w poszukiwaniu skutecznych terapii. Zdrowie po pandemii SARS-CoV-2”. Listopad 2022.