Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Krzysztofem Jamroziakiem z Katedry i Kliniki Hematologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Czym jest szpiczak plazmocytowy (szpiczak mnogi)?
Jest to rzadki nowotwór szpiku, wciąż nieuleczalny. Co roku w Polsce zapada na niego około 2 tys. osób, a żyje z nim około 10 tys. pacjentów. Nazwa pochodzi od plazmocytów, czyli komórek szpiku, które produkują przeciwciała odpornościowe. To właśnie z tych zmienionych nowotworowo komórek wywodzi się szpiczak plazmocytowy.
Jakie są objawy szpiczaka?
Najczęściej niecharakterystyczne. Należą do nich: postępujące osłabienie (spowodowane niedokrwistością) oraz bóle kostne, dotyczące najczęściej okolicy lędźwiowej kręgosłupa, ale też żeber czy miednicy. Rzadziej w okresie rozpoznania choroby stwierdza się objawy niewydolności nerek (np. uogólnione obrzęki) lub podwyższone stężenie wapnia.
Kogo najczęściej dotyka ta choroba?
Głównie osób starszych – średni wiek zachorowania przypada na 70. rok życia. Chorzy przed 40. rokiem życia stanowią nie więcej niż 5 proc. pacjentów. A ponieważ wśród osób w wieku 70+ wspomniane objawy (osłabienie, bóle kręgosłupa) są dość powszechne, to szpiczak jest rozpoznawany późno, nawet kilka lat po ich wystąpieniu.
Częściej chorują kobiety czy mężczyźni?
Mężczyźni chorują 1,5–2 razy częściej niż kobiety. Ponieważ jednak mężczyźni statystycznie żyją krócej i w grupach 70-, 80-latków większość stanowią kobiety, to sumarycznie wśród chorych w Polsce także jest więcej kobiet. Chorują wszystkie grupy etniczne, najczęściej rasa czarna, a najrzadziej Azjaci. W Polsce zachorowalność jest na podobnym poziomie jak w innych krajach Europy.
Jak diagnozuje się szpiczaka?
Podstawą do postawienia podejrzenia szpiczaka są coroczne rutynowe badania krwi – szczególnie morfologia, w której stwierdzimy niedokrwistość, i podstawowe badania biochemiczne z oceną funkcji nerek. Natomiast dokuczliwe, a zwłaszcza pojawiające się nagle i utrzymujące się przez kilka tygodni bóle kostne należy jak najszybciej zdiagnozować za pomocą badań obrazowych (RTG, tomografia komputerowa, w niektórych przypadkach rezonans magnetyczny). Należy zaznaczyć, że chodzi o bóle kości, najczęściej kręgosłupa w dolnej części pleców, a nie o bóle stawów. Ból w stawach kolanowych lub biodrowych to najczęściej objaw choroby zwyrodnieniowej. Odchylenia w tych rutynowych badaniach, np. niedokrwistość, oczywiście może wynikać z wielu innych chorób, ale zawsze wymaga wyjaśnienia
Czy wszystkie badania wykrywające szpiczaka są rutynowe?
Nie wszystkie. Szpiczakowe komórki nowotworowe produkują nieprawidłowe białko, nazywane białkiem monoklonalnym, które jest charakterystyczną cechą. U większości pacjentów można je wykryć we krwi lub moczu. Badanie w kierunku oceny białek (proteinogram) zleca lekarz. W przypadku, gdy wykonujemy proteinogram na własną rękę, musimy pamiętać, że wykrycie białka monoklonalnego nie oznacza automatycznie szpiczaka. Dużo częstszy jest łagodny rozrost plazmocytów nazywany gammapatią monoklonalną.
Czym jest gammapatia monoklonalna?
To obecność nieprawidłowego białka produkowanego przez jedną grupę komórek nowotworowych lub przednowotworowych. Jeśli się pojawi, należy przeprowadzić diagnostykę w kierunku szpiczaka. Jeżeli wykluczymy takie objawy jak niedokrwistość, zmiany kostne, niewydolność nerek, podwyższone stężenie wapnia, to rozpoznajemy tzw. gammapatię monoklonalną o niewyjaśnionym znaczeniu (w Polsce ma ją prawdopodobnie kilkaset tysięcy osób). Jest to stan przedszpiczakowy, który jednak prowadzi do choroby tylko u niewielkiej części pacjentów. Nie wymaga leczenia, lecz regularnej obserwacji u hematologa lub lekarza rodzinnego. U większości osób z taką bezobjawową gammapatią monolonalną szpiczak nigdy się nie rozwinie. Ryzyko, że tak się stanie, wynosi 1 proc. w skali roku.
Jak leczy się szpiczaka plazmocytowego?
Chemioterapią, w tym chemioterapią wysokodawkowaną wraz z przeszczepem szpiku, a ostatnio coraz częściej również immunoterapią, w której wykorzystuje się m.in. przeciwciała monoklonalne. W ciągu ostatnich lat w leczeniu szpiczaka zarejestrowano prawdopodobnie najwięcej nowych leków ze wszystkich nowotworów.
Przebieg choroby to cykl nawrotów i remisji. Jeżeli choroba powraca szybko, tzn.
w ciągu kilku miesięcy po zakończeniu leczenia określonym schematem (linią leczenia) lub postępuje w trakcie leczenia, to uznajemy, że pacjent jest oporny na dany lek. Wtedy powinno się zastosować leki z innej grupy albo leki z tej samej grupy, ale silniejsze. Niektórzy chorzy mogą otrzymać nawet kilkanaście różnych schematów lekowych.
Czy polscy pacjenci mają dostęp do nowoczesnego leczenia?
Ostatnia, marcowa lista refundacyjna to spełnienie wieloletnich oczekiwań chorych na szpiczaka plazmocytowego, którzy właśnie otrzymali dostęp do leczenia: doustnym lenalidomidem w 1. linii w obu skojarzeniach – z deksametazonem (Rd) oraz z bortezomibem i deksametazonem (RVd), a także doustnym pomalidomid w skojarzeniu z bortezomibem i deksametazonem (PVd) w 2. , 3 i 4. linii leczenia. Na marcowej liście znalazł się również daratumumab w postaci podskórnej, uniezależniając tym samym pacjentów od konieczności wielogodzinnych wlewów i hospitalizacji. Wprowadzenie tych czterech leków zwiększa możliwość indywidualizacji leczenia pacjentów ze szpiczakiem plazmocytowym, który jest chorobą bardzo zróżnicowaną. Sytuacja pacjentów, głównie w 1. linii leczenia, uległa znacznej poprawie.
Co jest potrzebne, żeby poprawić rokowania chorych po 4. linii leczenia?
Potrzebujemy m.in. dostępu do terapii trójlekowych, które u większości pacjentów mogłyby przełamać oporność na wcześniej stosowane leki. Taka terapia składa się z tzw. leku immunomodulującego lub inhibiotora proteasomu, leku steroidowego oraz przeciwciała monoklonalnego. Skutecznym lekiem z grupy przeciwciał monoklonalnych jest daratumumab, ale najczęściej stosujemy go wcześniej niż w 4. czy 5. linii leczenia. Dlatego warto pomyśleć o innych lekach. Jednym z nich jest isatuximab. Leki z tej grupy przeciwciał nie tylko niszczą komórki nowotworowe, ale też uruchamiają mechanizmy odporności i hamują komórki sprzyjające nowotworowi. Chociaż daratumumab i isatuximab są skierowane przeciwko temu samemu celowi w komórce szpiczakowej, mamy podstawy sądzić, że isatuximab może działać u niektórych pacjentów opornych na daratumumab, szczególnie jeżeli będzie stosowany w odpowiedniej terapii trojlekowej. Wyniki poważnych badań klinicznych wskazują, że taka trójlekowa terapia z isatuximabem może być bardzo obiecująca dla chorych opornych, dla których obecnie nie ma w Polsce skutecznego leczenia.
Czy jest nadzieja na refundację kolejnych schematów leczenia?
Jestem przekonany, że pojawią się nowe leki, dostępne również dla polskich chorych opornych po 4. linii leczenia. Myślę tutaj w pierwszej kolejności o schematach zawierających silniejsze leki z grup leków immunomodulujących i inhibitorów proteasomu skojarzone z przeciwciałami monoklonalnymi. Leki te sprzyjają też przedłużeniu czasu do nawrotu choroby oraz wydłużeniu życia pacjentów opornych na refundowane dzisiaj w Polsce terapie. W przyszłości potrzebna będzie również refundacja nowych metod immunologicznych, takich jak zarejestrowane już do leczenia szpiczaka immunotoksyny oraz zmodyfikowane genetycznie limfocyty T (tzw. CART) .
Ile lat może żyć w Polsce pacjent z dobrze leczonym szpiczakiem?
Jeszcze 20–25 lat temu średni czas życia chorego ze szpiczakiem wynosił 2–3 lata. Obecnie, przy dostępie do wszystkich terapii, byłoby to prawdopodobnie średnio ok. 5-6 lat dla całej populacji pacjentów. Natomiast w grupie poniżej 70 lat u chorych poddanych przeszczepieniu – często dłużej niż 10 lat.
Trzeba jednak pamiętać, że u 20–25 proc. chorych obarczonych wysokim ryzykiem genetycznym nawet zastosowanie najnowocześniejszych leków przynosi mniejsze korzyści. U pozostałych 75 proc. wyniki bardzo się poprawiły: dane z uznanych światowych ośrodków leczenia szpiczaka wskazują, że w ciągu ostatnich 20 lat udało się 2–3 razy wydłużyć życie chorych. Warunkiem jest jednak dostęp do nowoczesnych metod leczenia. Po uzyskaniu dobrej odpowiedzi na leczenie duża część pacjentów może nie mieć objawów choroby przez lata, a czasami – przez dekady. Nowoczesne leki dają nadzieję, że kolejne terapie będą zmierzały do wyleczenia przynajmniej części chorych już w niedalekiej przyszłości.
Wywiad prasowy przygotowany przez Stowarzyszenie Dziennikarze dla Zdrowia
w związku z prelekcją prof. Krzysztofa Jamroziaka w trakcie XX Ogólnopolskiej
Konferencji “Polka w Europie”, zorganizowanej pod hasłem Nie tylko COVID-19!
Medycyna w dobie pandemii koronawirusa. Autoryzacja – marzec 2022.