Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Radosławem Gawlikiem, Kierownikiem Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Alergologii, Immunologii Klinicznej SUM w Katowicach, Prezydentem Elektem Polskiego Towarzystwa Alergologicznego
Panie Profesorze, czy mówiąc o polipach nosa używamy nazwy zwyczajowej czy stricte medycznej?
To nazwa medyczna. Polipy nosa to bardzo dokuczliwa dolegliwość, występująca stosunkowo często, bo prawie u 4 % populacji, najczęściej u osób w wieku około 40 lat.
Skąd bierze się ta choroba?
Mechanizm jej powstawania nie jest jeszcze do końca dokładnie poznany. Na pewno wiemy, że są to zaburzenia immunologiczne, pewne mechanizmy alergiczne, bądź też nieprawidłowa reakcja na przebyte infekcje bakteryjne. Znamy trzy takie mechanizmy zapalenia i wszystkie mogą odpowiadać za występowanie przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych z polipami.
Teraz powinno chyba pojawić się słowo eozynofile…
Zgadza się – astma, alergiczny nieżyt nosa czy atopowe zapalenie skóry – wszędzie tam mamy do czynienia z nadmiarem eozynofili.
Z jakimi objawami muszą się mierzyć pacjenci chorujący na polipy nosa?
Polipy nosa dają bardzo przykre dolegliwości, znacznie obniżające jakość życia. Przede wszystkim blokują nos, co utrudnia oddychanie. Do tego dochodzą zaburzenia, a nawet całkowita utrata węchu, czasem także smaku. Okazuje się, że polipy nosa bardziej negatywnie wpływają na komfort życia niż cukrzyca czy nadciśnienie.
Gdy lekarze mówią o polipach nosa, to bardzo często w tle pojawiają się alergia, astma i astma ciężka. Skąd bierze się ta zależność?
Jedną z podstawowych przyczyn wielu chorób zapalnych w drogach oddechowych, w tym rozwoju astmy oskrzelowej jest zapalenie immunologiczne, zapalenie typu drugiego. Występuje w blisko 80% jej przypadków. W przypadku polipów to może być nawet 85%. Ten mechanizm jest też zaangażowany w rozwój atopowego zapalenia skóry, więc mamy do czynienia z chorobami najróżniejszych specjalności. I tu pojawia się alergologia, która wkracza w każdy z tych działów, bo to właśnie do nas trafiają przede wszystkim pacjenci z astmą, atopowym zapaleniem skóry, alergicznym nieżytem nosa i polipami.
Pora zatem zapytać o metody leczenia polipów nosa.
Pacjent z polipami nosa zgłasza się do laryngologa, a jeśli leczy się z powodu alergicznego nieżytu nosa i astmy, to do alergologa. Lekarze tych dwóch specjalności bardzo ściśle ze sobą współpracują i uzupełniają w swojej wiedzy oraz w swych interwencjach. W pierwszym etapie polipów nosa często stosowane są leki obkurczające śluzówkę, poprawiające drożność nosa. Z ich skutecznością jednak różnie bywa. Wykonuje się również płukanie nosa, stosowane są wziewne sterydy donosowe, których zadaniem jest zmniejszenie nasilenia procesu zapalnego.
A jeśli nie ma efektu tych terapii?
Jeśli to nie przynosi pożądanego efektu, stosujemy sterydy w tabletkach lub w zastrzykach. Niestety, tu już zaczyna się robić groźniej, bo mamy dowody badawcze, że nawet kilkudniowe stosowanie doustnych sterydów wiąże się z występowaniem objawów ubocznych. Jeśli stan pacjenta nadal się nie poprawia, laryngolog wykonuje badania diagnostyczne oceniające drożność nosa, i w razie potrzeby proponowane jest wykonanie zabiegu operacyjnego w postaci usunięcia polipów.
To dotyczy wszystkich pacjentów?
Nie. Trzeba wspomnieć jeszcze o jednym typie polipów, który towarzyszy nadwrażliwości na niesterydowe leki przeciwzapalne, czyli na aspirynę. Jedna czwarta, lub nawet jedna trzecia chorych z polipami nosa cierpi właśnie na tak zwaną triadę aspirynową: astmę, polipy nosa i nadwrażliwość na aspirynę. Są to pacjenci, u których w 90% operacja nie przyniesie efektu, u których z pewnością zaobserwujemy nawrót polipów! Zresztą u 40% operowanych z powodu polipów nosa możemy obserwować ich nawrót już po dwóch latach.
Na szczęście, sytuacja tych pacjentów nie jest beznadziejna, są do dyspozycji nowoczesne terapie.
Tak, mamy nowoczesne terapie, a ich skuteczność odkryto właściwie przez przypadek. Stosując terapię biologiczną w celowanym leczeniu astmy zaobserwowaliśmy jej równoczesny wpływ na leczenie polipów nosa. Jak wiemy, polipy nosa często współistnieją z astmą. Nawrotowość tych polipów jest też wtedy większa niż tylko przy samych zmianach polipowatych w nosie. I właśnie u tych naszych pacjentów, po rozpoczęciu terapii biologicznej astmy ciężkiej, zaobserwowaliśmy zmniejszenie polipów. W czasie wizyt kontrolnych pacjenci podkreślali z radością, że nareszcie mogą oddychać przez nos, wrócił im węch i po wielu latach znów czują zapach kawy…
Kiedy to się wydarzyło?
Takie obserwacje poczyniono na początku badań z zastosowaniem leczenia biologicznego, mniej więcej przed 15 laty. Właśnie dlatego dzisiaj terapia biologiczna jest stosowana również u pacjentów z przewlekłym zapaleniem zatok z polipami nosa. W ten sposób rozszerzyliśmy grupę chorych, których dotychczas leczyliśmy na astmę oskrzelową.
Wiemy już, że terapia biologiczna jest skuteczna. A jak z jej bezpieczeństwem, kwalifikacją do leczenia i dostępnością?
Bezpieczeństwo terapii biologicznej jest bardzo duże. Przez 6 lat jej stosowania w naszej Klinice nie zanotowaliśmy żadnych poważnych objawów ubocznych. Natomiast jej skuteczność jest także bardzo wysoka, uzyskujemy znaczną redukcję wielkości polipów. Są również badania, które wiążą terapię biologiczną z zastosowaniem leczenia chirurgicznego i nawrotem polipów. Zastosowanie terapii biologicznej zmniejszyło prawie o 50% ryzyko ponownego wystąpienia polipów. Szczególnie cenimy sobie to u chorych na astmę uczulonych na aspirynę.
A kto kwalifikuje do tego leczenia?
Kwalifikacji do leczenia dokonywali dotychczas alergolodzy oraz pulmonolodzy leczący chorych na astmę ciężką. Zawsze odbywa się to w kontakcie z laryngologami, którzy oceniają wielkość zmian. Do leczenia kwalifikowali w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowych (RDTL) laryngolodzy, alergolodzy i pulmonolodzy. Musimy wszyscy spełnić pewne ściśle medyczne kryteria, obowiązujące przed przystąpieniem do tego leczenia. Odpowiadają nam one między innymi na pytanie o prawdopodobieństwo odniesienia sukcesu dzięki zastosowaniu tej konkretnej formy terapii. Decyzja zależy także od rodzaju zapalenia i wielkości zmian polipowatych, bo nie każde zmiany polipowate poddadzą się leczeniu. Można powiedzieć, że poza markerami zapalenia typu 2, głównym wskazaniem tej celowanej, bardzo zindywidualizowanej terapii u chorych jest całkowita blokada nosa.
Czy uważa Pan, panie Profesorze, że wiedza lekarzy i pacjentów na temat terapii biologicznej w leczeniu polipów nosa jest wystarczająca?
To jest jeszcze nowość, ale jestem przekonany, że będzie się upowszechniała. Nowość dlatego, że dopiero od 1 kwietnia 2024 jest dostępny jeden preparat w ramach programu lekowego, czekamy na udostępnienie pacjentom drugiego leku. Terapia biologiczna jest obwarowana określonymi wskazaniami, ale jestem przekonany, że dzięki swojej skuteczności zyska zwolenników. To z kolei przełoży się na rozwój wiedzy wśród lekarzy i pacjentów.
Czy w przypadku leczenia astmy ciężkiej jest podobnie jak z polipami nosa? Wiemy, że Polskie Towarzystwo Alergologiczne stara się o pewne zmiany. O jakie nowe rozwiązania chodzi?
Program lekowy leczenia astmy ciężkiej z zastosowaniem leków biologicznych istnieje od dawna i bardzo dobrze funkcjonuje w ośrodkach, które prowadzą to leczenie. Tych ośrodków nie jest wiele, ponieważ leczenie nie jest proste. Pacjentów potrzebujących tego leczenia jest zdecydowanie więcej, ośrodków jest zbyt mało i są oddalone często o kilkadziesiąt kilometrów od miejsca zamieszkania pacjentów. Wizyty z kolei odbywają się co najmniej raz w miesiącu. Kolejnym elementem jest obudowa administracyjna programów, która pochłania olbrzymią ilość czasu. Dokumentacja pacjentów jest dublowana. Wzorem innych krajów można by nieco udrożnić ten system opieki, edukując pacjentów i przekazując im lek, który sami mogliby w własnych domach podawać sobie raz na miesiąc. A na na kontrolne wizyty zgłaszać się co 3-4 miesiące do ośrodka. Lek mógłby też być podawany pod nadzorem lekarza pierwszego kontaktu. Problem polega jednak na różnym finansowaniu usługi w warunkach szpitalnych lub w przypadku wydania pacjentowi leku do domu. Polskie Towarzystwo Alergologiczne podjęło już rozmowy z płatnikiem i widzimy dobrą wolę uregulowania i ułatwienia rozwiązania tego problemu.
Czy szczepienia przeciw chorobom zakaźnym, na przykład grypie, COVID-owi czy RSV mogą obniżyć ryzyko rozwoju polipów?
Zdecydowanie tak. Szczepienia na grypę lub RSV mogą obniżyć ryzyko wystąpienia infekcji, a tym samym rozwoju polipów.
Jeśli podejrzewamy u siebie polipy nosa, do jakiego lekarza specjalisty powinniśmy się udać? A może trzeba zacząć od lekarza rodzinnego?
Jeżeli oddychanie nosem jest utrudnione, to trzeba zgłosić się do laryngologa. On oceni stan śluzówki nosa czy zatok. To jest bardzo ważne, bo trzeba pamiętać, że nie wszystko, co przytyka nam nos, to są polipy.
Bardzo dziękujemy
Autoryzowany wywiad prasowy przygotowany przez Stowarzyszenie Dziennikarze dla Zdrowia w związku z warsztatami z cyklu „Quo vadis medicina?”, pt. „Edukacja w astmie – niezbędny element leczenia”, które odbyły się 25 kwietnia 2024 r.