Światowy Dzień Astmy organizowany jest od 1998 roku z inicjatywy międzynarodowej, współpracującej z WHO, organizacji GINA (Global Initiative for Asthma). Inicjatywa ta skupia specjalistów, zajmujących się zagadnieniami związanymi z astmą – od etiologii, poprzez diagnostykę i leczenie; w oparciu o aktualizowane na bieżąco wyniki z różnych ośrodków na całym świecie GINA opracowuje i rozpowszechnia wytyczne, które pozwalają na optymalizowanie terapii.
Tegoroczne obchody odbywają się pod hasłem Asthma education empowers, co organizatorzy polskich obchodów Światowego Dnia Astmy przetłumaczyli jako Edukacja w astmie – niezbędny element leczenia.
Według Światowej Organizacji Zdrowia astma jest jedną z najczęściej występujących chorób niezakaźnych. Na świecie dotyka ok. 360 mln ludzi.1[i]
Astma – definicja i klasyfikacja
Wiedza na temat astmy jest wciąż wzbogacana, dlatego sama definicja choroby również podlega modyfikacjom. Zgodnie z ostatnimi wytycznymi GINA[ii], astma to heterogenna choroba odznaczająca się zwykle przewlekłym zapaleniem dróg oddechowych, któremu towarzyszy zespół objawów takich jak świszczący oddech, trudności w oddychaniu lub uczucie ściskania w klatce piersiowej i kaszel.
Jej objawy mają różną intensywność i zmienność w czasie, czemu odpowiada, zróżnicowanego stopnia zmienne ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe. Jest ono wywołane przez zwężenie dróg oddechowych, na które składają się: skurcz mięśni gładkich, obrzęk błony śluzowej dróg oddechowych, nadmierna ilość wydzieliny śluzowej oraz przebudowa ściany oskrzeli. W miarę upływu lat życia z astmą u chorego i przebudowy ściany dróg oddechowych, może rozwinąć się niewydolność oddechowa.
– Ostatnie lata upłynęły pod znakiem szczegółowych badań dotyczących zapalenia towarzyszącego astmie oskrzelowej. Na podstawie poznawania patomechanizmów choroby wyróżniono wiele ich typów – zapalenie alergiczne, zapalenie eozynofilowe, zapalenie typu T2 czy efekty niezależne od T2; jest to zależne od aktywacji komórek nabłonka przez alergeny, wirusy, bakterie czy też zanieczyszczenia – wyjaśnia prof. Karina Jahnz-Różyk, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii Alergologii i Immunologii Klinicznej w Wojskowym Instytucie Medycznym – PIB, a także krajowa konsultantka w dziedzinie alergologii.[iii]
Z kolei ze względu na cechy kliniczne i fizjologiczne choroby można wyróżnić: astmę ciężką, umiarkowaną i łagodną; występującą z przewlekłą obturacją oraz oporną na leczenie. Specjaliści odróżniają także postać o wczesnym (w dzieciństwie) lub późnym (w wieku dorosłym) początku. [iv]
W klasyfikacji pod uwagę bierze się także czynniki wywołujące astmę. Objawy choroby mogą występować w związku z nadwrażliwością na aspirynę i inne niesteroidowe leki przeciwzapalne, jej podłożem może być alergia np. na pyłki roślin czy roztocza, ekspozycja na czynniki związane z wykonywanym zawodem czy narażenie na czynniki drażniące; istnieje też astma wysiłkowa i okołomenopauzalna.
Na postawie wszystkich wymienionych patomechanizmów i czynników opracowano kilka fenotypów astmy. I tak astma alergiczna rozpoczyna się wcześnie, charakteryzuje ją m.in. współistnienie z atopią, dodatnie wyniki IgE, występowanie w rodzinie i dobra odpowiedź na leczenie wziewnymi glikokortykosteroidami (wGKS). Inaczej niż postać niealergiczna – pojawiająca się w późniejszym wieku, z ujemnymi wynikami IgE na alergeny sezonowe, dominującym zapaleniem neutrofilowym i słabą odpowiedzią na leczenie wziewnymi GKS.
Z kolei astma o późnym początku jest najczęściej niealergiczna, zwykle dotyczy kobiet, wymaga stosowania wysokich dawek GKS i z czasem może w niej wystąpić oporność na ten rodzaj leków. W astmie z utrwaloną obturacją oskrzeli charakterystyczny jest wieloletni przebieg, postępująca przebudowa dróg oddechowych, która prowadzi do pogłębienia obturacji, gorsza odpowiedź na leczenie z tendencją do oporności na GKS. Cięższy przebieg kliniczny i słabsza odpowiedź na leki oraz cechy zapalenia eozynofilowego to istota astmy współistniejącej z otyłością.
Największym wyzwaniem dla lekarzy pozostaje astma ciężka, która mimo optymalizacji i intensyfikacji leczenia zgodnego z aktualnymi wytycznymi GINA pozostaje niekontrolowana.[v]
Warto zaznaczyć, że nie jest to jedynie choroba dorosłych – astma jest najczęstszą przewlekłą chorobą wieku dziecięcego, będącą przyczyną nieobecności w szkole, wizyt na szpitalnych oddziałach ratunkowych oraz hospitalizacji. Diagnostyka astmy w populacji pediatrycznej często sprawia trudności ze względu na niejednorodny obraz kliniczny choroby w poszczególnych grupach wiekowych. Zasady leczenia są również zależne od wieku pacjenta. Przyjmuje się umowny podział na 3 grupy wiekowe: dzieci poniżej 5. roku życia, dzieci w wieku 6-11 lat oraz pacjenci powyżej 12. roku życia. Zasady leczenia astmy w ostatniej grupie wiekowej są tożsame z obowiązującymi u dorosłych.[vi]
Choroba pod kontrolą
Celem terapii jest uzyskanie kontroli choroby. Zdaniem ekspertów o astmie dobrze kontrolowanej można mówić, gdy objawy występujące w ciągu dnia pojawiają się mniej niż dwa razy na tydzień, pacjent nie budzi się w nocy z powodu ataków choroby, potrzeba zastosowania doraźnego leczenia nie jest częstsza niż dwa razy w tygodniu, zaś aktywność życiowa chorego nie różni się znacząco od aktywności osoby zdrowej. Gdy spełnione są 2-3 z wymienionych kryteriów mówi się o astmie częściowo kontrolowanej, a gdy tylko jedno – o niekontrolowanej.
– W leczeniu astmy wyodrębniono pięć stopni – pierwszy dotyczy najlżejszych postaci choroby, piąty – najcięższych, wymagających często zastosowania leków biologicznych. Kwalifikując pacjenta musimy dokładnie ocenić jego stan, sprawdzić, w jaki sposób był do tej pory leczony, ile miał zaostrzeń choroby, jakie leki przyjmował i jakie ma funkcje płuc – podkreśla prof. Karina Jahnz-Różyk.[vii]
Podstawą terapii astmy jest podawanie glikokortykosteroidów wziewnych. Niestety, przez pacjentów często mylone są one ze glikokortykosteroidami doustnymi, podawanymi w tysiąckrotnie wyższych dawkach i mającymi liczne działania niepożądane. Zdaniem recenzenta raportu Badanie świadomości różnych aspektów astmy alergologa dr n. med. Piotra Dąbrowieckiego[viii], glikokortykosteroidy wziewne to leki całkowicie bezpieczne, które łagodzą proces zapalny w oskrzelach, prowadząc do zmniejszenia obrzęku błony śluzowej w płucach i rozszerzenia oskrzeli, w efekcie czego kaszel i duszności ustępują.
Zgodnie z aktualnymi zaleceniami glikokortykosteroidy stosuje się razem z lekami rozszerzającymi oskrzela, co umożliwia dalszą redukcję ich dawki. Dostępne również w Polsce glikokortykosteroidy w formie pro-leków aktywujących się w płucach dodatkowo poprawiają bezpieczeństwo terapii, umożliwiając chorym aktywne życie.
W celu zmniejszenia objawów, ryzyka zaostrzeń oraz zapobiegania nieodwracalnemu pogorszeniu się funkcji płuc niektórym pacjentom zaleca się terapię trójskładnikową – w jednym inhalatorze podawany jest lek, na który składają się dwa preparaty rozszerzające oskrzela oraz przeciwzapalny glikokortykosteroid wziewny.
Zgodnie z zaleceniami GINA z 2022 roku[ix], zastosowanie leku z grupy betamimetyków i leku antymuskarynowego pozwala uzyskać rozszerzenie oskrzeli. Łączne podanie tych leków zwiększa ten efekt, a ponieważ cechują się długim czasem działania, przez kolejne 12 godzin zabezpieczają oskrzela przed skurczem i zapobiegają występowaniu objawów. Trzeci składnik działa przeciwzapalnie i hamuje przewlekły proces zapalny w drogach oddechowych. Zastosowanie go wziewnie w niewielkich dawkach jest optymalnym zabezpieczeniem oskrzeli przed długoterminowymi skutkami choroby.
Astma w Polsce
Szacuje się, że w Polsce choroby alergiczne mogą dotyczyć 40 proc. populacji (ok. 15 mln mieszkańców), przy czym najczęstszą ich manifestacją jest nieżyt górnych dróg oddechowych, dotykający 25 proc. populacji (9 mln), na drugim miejscu znajduje się astma – 12 proc. populacji (4 mln), a za nią – atopowe zapalenie skóry dotykające 7-9 proc. populacji (2,5 – 3 mln).[x]
– Pod opieką Narodowego Funduszu Zdrowia jest ok. 2 mln pacjentów z przewlekłymi postaciami astmy, przy czym astma ciężka dotyczy 35-40 tys. Są to osoby wymagające leczenia na piątym stopniu farmakoterapii. Biorąc pod uwagę epidemię chorób alergicznych, którą obserwujemy na co dzień, warto wspomnieć, że widzimy coraz więcej nietypowych manifestacji alergii, ciężkich postaci prowadzących do wstrząsu anafilaktycznego, alergii pokarmowych i alergii na leki. To istotny problem z punktu widzenia zdrowia publicznego. Zależy nam na tym, by system opieki zdrowotnej był na to przygotowany – mówi prof. Maciej Kupczyk z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, który jest także prezydentem Polskiego Towarzystwa Alergologicznego (PTA).[xi]
Jednak nawet astma klasyfikowana jako łagodna może być zagrożeniem dla zdrowia i życia. Jak podaje prof. Jahnz-Różyk, 30 do 37 proc. pacjentów z taką astmą doznaje zaostrzenia choroby, 16 proc. jest zagrożonych zgonem, a 15 proc. umiera. Przyczyną zagrożenia jest nieprzewidywalność czynników takich jak ekspozycja na pyłki czy zanieczyszczenia powietrza oraz niestosowanie się do zaleceń lekarskich.[xii]
– Bardzo chcemy unikać podawania glikokortykosteroidów doustnych, bo choć leki te wydają się być bardzo skuteczne w wielu chorobach, są obarczone niezwykle wysoką liczbą działań niepożądanych, takich jak osteoporoza, cukrzyca, zaćma, nadciśnienie tętnicze i wiele innych. Bezwzględnie musimy dążyć do tego, by – o ile istnieją inne dostępne terapie – glikokortykosteroidów nie podawać – uważa prof. Jahnz-Różyk.[xiii]
Ekspertka przypomina również zalecenia GINA z 2019 roku[xiv], podkreślając, że chorego na astmę nie można leczyć beta-2 mimetykami bez równoczasowego podawania glikokortykosteroidów wziewnych, ponieważ regularne stosowanie takich leków jest związane ze wzrostem nadreaktywności oskrzelowej; znane są nawet związane z nim przypadki zgonów.
– To fundamentalna zasada leczenia astmy; nie należy przyjmować regularnie beta-2 mimetyków krótko działających. Mimo że po ich podaniu duszność szybko ustępuje, pacjent zaczyna czuć się dobrze, więc niechętnie przyjmuje kolejne leki – glikokortykosteroidy wziewne – których działania w pierwszym momencie się nie odczuwa, ale należy pamiętać, że długotrwale hamują one stan zapalny – wyjaśnia prof. Jahnz-Różyk.
W Polsce od 2022 roku leczenie astmy można prowadzić w ramach opieki koordynowanej z lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej, dzięki czemu w POZ możemy otrzymać m.in. skierowanie na spirometrię oraz spirometrię z próbą rozkurczową. Opiekę koordynowaną uwzględniono także w najnowszych Wytycznych konsultanta krajowego dotyczących astmy w opiece koordynowanej[xv]. Dokładnie określono w nich m.in. kiedy pacjent wymaga konsultacji u pulmonologa lub alergologa, czy objęcia specjalistyczną opieką ambulatoryjną.
Obok diagnostyki (na bardziej skomplikowane badania nadal będziemy potrzebować skierowania od specjalisty), porad i wizyt kontrolnych w POZ, pacjent z astmą może liczyć także na porady edukacyjne (do 6 w roku) i dietetyczne (do 3 w roku), a także na wsparcie koordynatora.
Astma ciężka jest trudna do leczenia
Trudna, ciężka, sterydooporna, sterydozależna, niekontrolowana, zagrażająca życiu – to określenia postaci astmy występującej u ok. 5 proc. wszystkich pacjentów zmagających się z tą chorobą. I choć to niewiele, to właśnie ta mała grupa generuje najwyższe, bo sięgające 60 proc. koszty systemowe (leczenie, hospitalizacja, niezdolność do pracy itp.)[xvi]
Charakterystyczne dla astmy ciężkiej jest jej współistnienie z innymi chorobami: alergicznym nieżytem nosa (70 proc.), refluksem (17-74 proc.), otyłością (37-63 proc.), przewlekłym zapaleniem zatok z polipami (50 proc.), rozstrzeniem oskrzeli (25-40 proc.).
– Chorzy na astmę ciężką mają dużo częstsze zaostrzenia choroby, w tym epizody ciężkich duszności, wymagające podania sterydów systemowych, nieplanowanych wizyt w szpitalnych oddziałach ratunkowych czy hospitalizacji. Osiem razy wyższe jest też u nich ryzyko zgonu. Niepokojące jest, że większość (72 proc.) pacjentów z astmą trudną pozostaje pod opieką lekarzy pierwszego kontaktu i nie miało jeszcze konsultacji specjalistycznej – podkreśla prof. Kupczyk.[xvii]
W jego opinii, potwierdzonej cytowanymi badaniami, lekarze nadmiernie polegają na schematach leczenia opartych na glikokortykosteroidach systemowych, zbyt rzadko kierując pacjentów do ośrodków referencyjnych, które mają możliwość oceny obrazu klinicznego, endotypu, mechanizmów choroby i włączenia nowoczesnych terapii, np. leczenia biologicznego.
– Polskie Towarzystwo Alergologiczne informuje: pacjent który ma częste – dwa w roku lub więcej – zaostrzenia astmy, wymagające zastosowania sterydów systemowych, powinien być kierowany do specjalisty i ewentualnie do ośrodka referencyjnego, celem np. włączenia nowoczesnych terapii biologicznych – dodaje prof. Kupczyk.
Wiedzy na temat opieki nad pacjentem z astmą ciężką z punktu widzenia farmakoekonomicznego dostarcza najnowszy raport „Program lekowy B.44. Leczenie chorych z ciężką postacią astmy” przygotowany przez Econmed Europe przy współpracy Polskiego Towarzystwa Alergologicznego i Koalicji na Rzecz Leczenia Astmy[xviii]. Wśród najważniejszych barier dotyczących kwalifikacji do terapii biologicznej autorzy wymieniają m.in.: brak możliwości leczenia ciężkiej astmy eozynofilowej u dzieci, niemożność kontynuacji leczenia u kobiet w ciąży, wymóg co najmniej dwóch epizodów zaostrzeń w ciągu roku oraz trudności organizacyjne związane z prowadzeniem programu lekowego.
– Ogromnym sukcesem jest natomiast wprowadzanie – dzięki współpracy z Ministerstwem Zdrowia – kolejnych cząsteczek do programu lekowego. Zakres leków dostępnych w ramach programu lekowego w Polsce jest taki, jak w aktualnych standardach GINA, co oznacza, że mamy dostęp do wszelkiego rodzaju terapii – wyjaśnia prof. Kupczyk.
W programie lekowym B.44 jest obecnie ok. 3,5 tys. pacjentów. Stanowi to jedynie ok. 10 proc. populacji chorych z ciężką astmą; dla porównania: we Włoszech i Wielkiej Brytanii odsetek ten wynosi 69 proc., we Francji – 28 proc., w USA – 16 proc. Według stanowiska PTA zaprezentowanego przez prof. Kupczyka, do leczenia biologicznego kwalifikowałoby się w Polsce 32-28 tys. osób z ciężką astmą. Co zatem stoi na przeszkodzie?
Zdaniem prezydenta PTA, odpowiedź jest złożona, m.in. w Polsce nadal potrzebna jest edukacja w dziedzinie prawidłowego rozpoznawania różnych postaci astmy, jak również dotycząca samej terapii biologicznej. Poza tym kryteria kwalifikacji do programu są złożone, brakuje odpowiednio przygotowanego personelu medycznego, akcja informacyjna wśród pacjentów dotycząca leków biologicznych i ich działania jest niewystarczająca, z czego wynika częsty wśród nich lęk przed zastosowaniem nowej terapii.
– Problemem jest też bariera ekonomiczna, czyli zaniżona wycena świadczeń, brak progresji wyceny punktowej i brak refundacji takich schematów leczenia jak np. leczenie domowe czy nieadekwatna wycena leczenia w warunkach specjalistycznej opieki ambulatoryjnej. Prowadzenie pacjenta z najcięższą formą astmy wymaga reorganizacji ośrodka specjalistycznego. Niezbędny jest bardzo doświadczony personel, umiejętność leczenia wielu współistniejących chorób, dobrze, jeśli lekarze posiadają więcej niż jedną specjalizację. Limity finansowania bardzo utrudniają tworzenie i funkcjonowanie takich zespołów – uważa prof. Kupczyk.
Z materiałów PTA wynika, że w kraju jest kilkadziesiąt ośrodków realizujących program B.44. Zwykle są to placówki akademickie o najwyższym stopniu referencyjności. Problemy z dostępem do terapii mogą mieć mieszkańcy województw wschodnich, natomiast najwięcej ośrodków prowadzących leczenie biologiczne astmy (4) jest w woj. śląskim; po 3 ośrodki mają woj. małopolskie, dolnośląskie i warmińsko-mazurskie.
W większości województw placówki raportowały, że najczęstszą formą świadczenia (80 proc.) w programie B44 była hospitalizacja jednodniowa. W ocenie PTA korzystną zmianą byłoby promowanie podawania leku w warunkach domowych lub ambulatoryjnych (AOS). Takie świadczenia nie są jednak refundowane przez NFZ, ponieważ programy lekowe są skonstruowane do funkcjonowania w szpitalach i nie ma refundacji za prowadzenie pacjenta, który podaje sobie lek w warunkach domowych. Tymczasem po odpowiednim przeszkoleniu mógłby to robić w sposób prosty i bezpieczny.
– Efektem terapii biologicznej u pacjenta z bardzo ciężką astmą jest to, że wraca on do normalnego funkcjonowania. Pacjenci opisują to jako „cud” – wracają do pracy, mogą się uczyć, nie stosują wysokich dawek leków, nie potrzebują też leków ratunkowych i hospitalizacji. To olbrzymi sukces. Po co więc pacjent ma przyjeżdżać do szpitala tylko na podatnie leku, skoro mamy takie sposoby jak autowstrzykiwacze i każdy może bez trudu sam zaaplikować sobie preparat, jeśli wcześniej ktoś go tego nauczy. Jednak opieka nad takim pacjentem musi być wpisana w schematy finansowania programów lekowych – wyjaśnia prof. Kupczyk.
W ramach analizy Econmed Europe zaproponowano dwa warianty zmian finansowania programu B.44: możliwość rozliczania nowego świadczenia – podobnie jak w innych programach, gdzie dostępne jest „przyjęcie pacjenta raz na 3 miesiące w systemie ambulatoryjnym” z wyceną NFZ równą 324,48 punktów lub też zmianę wyceny punktu obliczeniowego, który obecnie jest wyceniany średnio na 1,40 zł.
Na odrębne omówienie zasługuje zagadnienie leczenia biologicznego dzieci i młodzieży z astmą ciężką. Prof. Marek Kulus, kierownik Kliniki Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego, Dziecięcego Szpitala Klinicznego w Warszawie zwraca uwagę na fakt, że dostępność terapii biologicznej dla pacjentów poniżej 18 roku życia od początku była gorsza niż leków tego typu przeznaczonych dla dorosłych. Dla dzieci od 6. roku życia dostępny jest tylko jeden lek, od 12 r. ż. – dwa.[xix]
– Brakuje nam jeszcze co najmniej jednego leku, aby komfort i możliwości leczenia najmłodszych pacjentów były właściwe – dodaje prof. Kulus.
Z przytaczanych przez niego danych wynika, że od 2017 roku leki biologiczne otrzymywało w Polsce 49 dzieci z astmą ciężką (w tym 22 w roku 2022). W opinii eksperta dostępność do tej terapii na różnych obszarach kraju pozostawia wiele do życzenia, podobnie jak wiedza rodziców pacjentów.
– Mam pacjenta, którego przez cztery lata namawiałem do leczenia biologicznego, bo jego rodzice skojarzyli, że jest to „leczenie ostatniej szansy”. Ograniczenia aktywności dziecka były już tak duże, że rodzice w końcu poddali się mojej presji. Po roku zakończyliśmy leczenie. Obecnie chłopak jeździ na rowerze, jest aktywny, a jego rodzice przyznają, że niepotrzebnie czekali tak długo z podjęciem terapii – opowiada prof. Kulus.
Leczenie biologiczne astmy u dzieci ma dodatkowe korzyści – można zapobiegać uszkodzeniom nabłonka i remodelingowi układu oddechowego, który u młodych pacjentów jest wciąż w fazie rozwoju. Badania dowodzą też, że źle kontrolowana astma trwająca od wieku dziecięcego jest głównym czynnikiem rozwoju przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, zaś właściwa kontrola będzie temu zapobiegać.
Co łączy astmę z zapaleniem zatok i polipami nosa?
Jedną z najczęstszych chorób towarzyszących astmie jest przewlekłe zapalenie zatok z polipami nosa. O chorobie tej mówimy, gdy u pacjenta stwierdzono utrzymujące się powyżej 12 tygodni co najmniej dwa z tych objawów: niedrożność nosa, katar (przedni lub tylny), ból/uczucie rozpierania twarzy, upośledzenie/utrata węchu.
– Przyczyny występowania choroby nie są do końca poznane. Najczęściej jest ona konsekwencją nierozpoznanej i nie do końca wyleczonej alergii lub następstwem źle leczonych infekcji górnych dróg oddechowych. Przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych (CRS) dotyka od 10,9 proc. do 13,9 proc. populacji Europy i Stanów Zjednoczonych Ameryki. Z badań prowadzonych w USA wynika, że polipy występują u 20 proc. chorych z CRS – przekazał prof. Radosław Gawlik, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Alergologii, Immunologii Klinicznej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, prezes Polskiego Towarzystwa Alergologicznego.[xx]
W Polsce na ciężką postać zapalenia zatok z polipami nosa cierpi od 14 do 16 tys. osób. W przypadku mężczyzn schorzenie jest 4. wśród chorób generujących największą liczbę zwolnień lekarskich; średnio zwolnienie od pracy trwa 15 dni.
Czynnikiem, który łączy astmę m.in. z występowaniem przewlekłego zapalenia zatok i polipów nosa jest zapalenie typu 2. Mogą je indukować alergeny, wirusy oraz inne czynniki uszkadzające nabłonek, zaś komórkami regulującymi i sprzyjającymi przejściu tego procesu w przewlekły są limfocyty T2 – dlatego mówimy o zapaleniu typu 2.
Leczenie polipów nosa polega na łączeniu metod farmakologicznych i chirurgicznych, w ostatnich latach dostępne stały się również leki biologiczne.
– Jeszcze do niedawna zalecane było stosowanie doustnej terapii kortykosteroidami. Niestety, z biegiem czasu zaobserwowano, że nawet krótkotrwałe ich podawanie wiąże się z ich szkodliwym działaniem. Badania naukowe dowiodły, że nawet pojedynczy, krótki cykl stosowania doustnych kortykosteroidów wywołuje istotne objawy niepożądane, często przewyższające swoją dolegliwością leczone zapalenie zatok z polipami – wyjaśnia prof. Gawlik.
Interwencja chirurgiczna jest skutecznym rozwiązaniem, jednak nie w każdym przypadku, bowiem u 40 proc. chorych następuje nawrót choroby. Polipy pojawiają się od 18 do 30 miesięcy po operacji – jeszcze szybciej proces ten następuje przy współistniejącej astmie, zwłaszcza gdy łączy się ona z uczuleniem na niesteroidowe leki przeciwzapalne.
Zgodnie ze stanowiskiem Polskiego Towarzystwa Otolaryngologów, Chirurgów Głowy i Szyi oraz Polskiego Towarzystwa Alergologicznego[xxi] należy rozważyć zastosowanie terapii biologicznej u chorych na zapalenie zatok i z polipami nosa, jeśli występują u nich co najmniej trzy z wymienionych czynników: jest to choroba T-zależna, mimo prawidłowo prowadzonego leczenia zachowawczego choroba jest źle kontrolowana (przebyte dwa razy w ciągu leczenie glikokortykosteroidami lub brak możliwości ich stosowania), mimo stosowanego leczenia nastąpiło pogorszenie kontroli choroby, u pacjenta rozpoznano inne współistniejące choroby T-zależne, m.in. astmę i atopowe zapalenie skóry.
W kwietniu br. Ministerstwo Zdrowia wprowadziło program lekowy dla takich pacjentów, umożliwiając im korzystanie z terapii biologicznej. Z badań, na które powołuje się prof. Gawlik, wynika, że wśród pacjentów po leczeniu biologicznym liczba osób wymagających ponownego leczenia chirurgicznego jest mniejsza o połowę; jeśli natomiast pojawia się konieczność reoperacji, to dochodzi do niej po dłuższym czasie niż w przypadku pacjentów, którym podawano placebo.
Choroby o podłożu eozynofilowym
Eozynofile to rodzaj leukocytów, czyli białych ciałek krwi. Są częścią układu immunologicznego i w zdrowym organizmie służą m.in. do walki z patogenami. Powstają
w szpiku kostnym, skąd wraz z krwią migrują do tkanek. Eozynofile mogą odgrywać ważną rolę w utrzymaniu zdrowia, m.in. poprzez regulację układu immunologicznego i obronę przed patogenami. Ich zbyt wysoki poziom prowadzi do uszkodzenia tkanek i powstawania ciężkich chorób; niekorzystny jest też ich niedobór, ponieważ eozynofile stanowią pierwszą linię obrony przed wirusami, bakteriami i rozwojem komórek nowotworowych.
Podwyższony poziom eozynofili występuje m.in. u 80 proc. pacjentów z astmą ciężką (o astmie eozynofilowej mówimy, gdy poziom EOS jest równy bądź wyższy niż 150 kom/μl) i u 90 proc. osób z przewlekłym zapaleniem zatok przynosowych z polipami nosa. W przypadku chorób rzadkich takich jak HES (zespół hipereozynofilowy) oraz EGPA (ziarniniakowatość eozynofilowa z zapaleniem naczyń) wysoki poziom eozynofilii stwierdza się u każdego chorego.
Przy HES nadprodukcja eozynofilów prowadzi do powstawania nacieków w tkankach, które mogą powodować stan zapalny i uszkodzenie narządów. Pacjent może skarżyć się na wysoką gorączkę, złe samopoczucie, osłabienie, zaburzenia czynności układu oddechowego i sercowo -naczyniowego. Jest to choroba zagrażająca życiu.
Natomiast u podłoża EGPA leży zapalenie naczyń krwionośnych. Pacjenci z EGPA mogą też jednocześnie chorować na astmę, alergiczny nieżyt nosa i zapalenie zatok przynosowych. Dochodzi u nich do uszkodzenia płuc, zatok, skóry, serca, przewodu pokarmowego, nerwów obwodowych i innych narządów. Choroba ta może również zagrażać życiu. Jej najczęstsze objawy to silne zmęczenie, ból mięśni i stawów, utrata masy ciała, objawy ze strony górnych dróg oddechowych i płuc.
Poza tym z dominującym udziałem eozynofilów mogą przebiegać takie choroby jak: zapalenie żołądka i jelit/jelita grubego, zapalenie przełyku, zapalenie płuc, przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna (ABPA) czy nieżyt nosa.
– Próbowaliśmy zrozumieć, skąd biorą się choroby eozynofilowe i znaleźliśmy jeden ich wspólny mechanizm – to nadmierna produkcja, przeżycie i lokalizowanie w tkankach eozynofilów, które zawierają toksyczne ziarnistości. Gdy są one uwalniane z eozynofilów w różnych narządach czy naczyniach, powodują ich uszkodzenie i mogą prowadzić nawet do śmierci – wyjaśnia prof. Piotr Kuna, kierownik II Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.[xxii]
Prof. Kuna zwrócił uwagę na wnioski płynące z badań dotyczących stosowania doustnych glikokortykosteroidów w leczeniu takich chorób. Okazuje się, że ze względu na działania niepożądane terapia taka stanowi zagrożenie dla zdrowia pacjenta bez względu na dawkę i czas trwania kuracji, dlatego lekarz powinien dokładnie ocenić ryzyko i korzyści jej stosowania.
– Znaleziono przeciwciało monoklonalne, które blokuje kluczową cytokinę, powodującą rozwój eozynofilów, ich długie przeżycie, proliferację i uwalnianie toksycznych białek do otoczenia. Jest to mepolizumab. Hamuje on nadmierną proliferację eozynofilów pozostawiając liczbę komórek potrzebną do zachowania homeostazy. Z badań wynika, że u pacjentów z astmą ciężką lek redukował zaostrzenia; u chorych tych udawało się również całkowicie odstawić sterydy lub zredukować je do minimalnej skutecznej dawki – podkreśla prof. Kuna.
Mepolizumab jest wskazany także w leczeniu przewlekłego zapalenia zatok przynosowych z polipami nosa oraz chorób rzadkich – EGPA i HES, które mają wspólne podłoże patogenetyczne, czyli nadmierną liczbę eozynofilów we krwi.
W opinii prof. Kuny wykrywalność chorób morfologii krwi o podłożu eozynofilowym poprawiłoby zlecanie badania morfologii krwi z rozmazem i dokładne analizowanie poziomu eozynofili.
Rola edukacji w leczeniu astmy
– Gina wskazuje wprost, że aby osiągnąć pozytywne efekty leczenia, musimy edukować pacjentów – mówi dr n. med. Piotr Dąbrowiecki z Kliniki Chorób Infekcyjnych i Alergologii WIM-PIB, przewodniczący Polskiej Federacji Stowarzyszeń Chorych na Astmę, Alergię i POChP.[xxiii]
Zdaniem eksperta, należy tłumaczyć, że astma jest chorobą zapalną i podstawę terapii stanowi przewlekłe stosowanie sterydów wziewnych. Ważne, by pacjent zrozumiał, iż glikokortykosteroidy wziewne są lekami bezpiecznymi. Podczas ich przyjmowania mogą pojawić się mało istotne działania niepożądane, np. chrypka – i z tego powodu, niesłusznie, co trzeci pacjent odstawia leczenie.
Główną przyczyną odstawiania leków przez pacjentów z astmą pozostaje jednak ustąpienie objawów klinicznych choroby. Jak wyjaśnia dr Dąbrowiecki, pacjenci nie czują tego, ale proces zapalny w płucach toczy się wówczas nadal, co po pewnym czasie powoduje ponowne zaostrzenie objawów. Dlatego leczenie powinno trwać ciągle, a edukacja pacjentów pozwala utrzymać tę chorobę pod kontrolą. W terapii astmy ważna jest również umiejętność inhalowania leków wziewnych – pacjent musi wiedzieć, jak prawidłowo używać inhalatora.
– Na każdej wizycie kontrolnej trzeba sprawdzić, w jaki sposób pacjent przyjmuje leki, przy czym naukę prawidłowego stosowania inhalatora trzeba powtarzać – uważa dr Dąbrowiecki. – Jeśli tego nie zrobimy, pacjent popełni któryś z błędów krytycznych: nie wstrząśnie inhalatorem, nie wypuści powietrza, nie zatrzyma oddechu na szczycie wdechu – to kolejne procenty, które umykają z dawki leku podanego w formie aerozolu czy suchego proszku. Nie ma inhalatora optymalnego – jest tylko taki, który dobraliśmy dobrze dla pacjenta i wyedukowaliśmy go, by nie popełniał błędów w stosowaniu go.
Oprócz lekarza specjalisty edukacją powinni zajmować się również lekarze POZ, farmaceuci, pielęgniarki, strony dla pacjentów. Bardzo pomocne może być uczestniczenie w zajęciach Szkoły Astmy oraz zapoznanie się z zawartością na bieżąco aktualizowanych stron w internecie, które obok wiedzy teoretycznej przekazują również wiele praktycznych instrukcji, np. jak korzystać z inhalatora, jak kontrolować chorobę, korzystając z nowoczesnych narzędzi, jakimi są aplikacje. Ważne, by korzystać ze zweryfikowanych źródeł wiedzy; według dr Dąbrowieckiego są to strony: Polskiej Federacji Stowarzyszeń Chorych na Astmę, Alergię i POChP – https://www.astma-alergia-pochp.pl/, Polskiego Towarzystwa Alergologicznego – https://pta.med.pl/ oraz portal informacyjny dla pacjentów: To tylko astma https://totylkoastma.pl/
– GINA wskazuje, że sukces leczenia astmy jest możliwy, jeśli dochowamy triady: wczesne rozpoznanie choroby, podanie sterydu wziewnego i edukacja pacjenta. W Europie postawienie diagnozy zajmuje średnio 3 lata, w Polsce aż 7 lat! Zaledwie 20 proc. lekarzy prowadzących chorego podchodzi właściwie do leczenia. Dlatego w Polsce na astmę umiera kilkaset osób rocznie, a np. w Finlandii tylko siedem. Ale tam obowiązują świetne standardy zarządzania astmą. Już w szkole nauczyciel wyłapuje uczniów kaszlących, ze świszczącym oddechem i odsyła do specjalisty – podkreśla dr Dąbrowiecki.
Warto zaznaczyć, że edukacja nie dotyczy jedynie pacjentów. Z inicjatywy Koalicji na rzecz Leczenia Astmy – organizacji skupiającej środowiska ekspertów medycznych i pacjentów – powstały „Standardy leczenia i diagnostyki astmy”, które są skondensowanym spisem zasad skierowanym przede wszystkim do lekarzy POZ.[xxiv] Drugim ważnym projektem Koalicji jest Recepta 2.0.
– Ma on wspomagać lekarza podczas wypisywania recepty. W momencie gdy zdecyduje się on na wypisanie glikokortykosteroidu doustnego z kodem astmatycznym lub krótko działającego beta-mimetyku, automatycznie pokazuje mu się notyfikacja, mówiąca, że pacjent ma prawdopodobnie nieprawidłowo kontrolowaną astmę i zaleca się skierowanie go na konsultację do alergologa czy pulmonologa, lub sprawdzić, czy prawidłowo przyjmuje leki i podjąć działania edukacyjne – wyjaśnia przewodniczący Koalicji na rzecz Leczenia Astmy prof. Marek Kulus, kierownik Kliniki Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego, Dziecięcy Szpital Kliniczny w Warszawie.[xxv]
W sierpniu ubiegłego roku zakończyły się prace przygotowawcze i konsultacyjne nad projektem. Obecnie Koalicja oczekuje na skierowanie go do realizacji, np. w ramach pilotażu, co jest uzależnione od funduszy z Krajowego Planu Odbudowy.
Polskie Towarzystwo Alergologiczne ma też na koncie inicjatywy z obszaru edukacji, które wpływają na poprawę jakości życia młodych chorych z astmą. Jedną z nich jest wdrożenie przepisów, które umożliwiają podanie uczniowi (lub samodzielne zaaplikowanie) podczas pobytu w placówce oświatowej leku ratującego życie w przypadku zaostrzenia astmy lub anafilaksji. Wskazówki dotyczące udzielania pomocy w ataku astmy znajdziemy m.in. na stronie ww.pta.med.pl.
Aż 40 badań pokazuje, że edukowanie pacjenta z astmą przynosi efekty. Umiejętność prawidłowego posługiwania się lekami wziewnymi wraz z edukacją i planem leczenia choroby pozwala osobom z astmą normalnie żyć i świetnie funkcjonować, a jest to cel, do którego dążą zarówno sami chorzy, jak i zajmujący się nimi lekarze.
Materiał prasowy przygotowany przez Stowarzyszenie Dziennikarze dla Zdrowia w związku
ze Światowym Dniem Astmy, maj 2024. Autoryzowane wypowiedzi ekspertów pochodzą z cyklu „Quo vadis medicina?”, pt. „Edukacja w astmie – niezbędny element leczenia”, które odbyły się 25.04.2024.
Referencje:
1 Wykład prof. Piotra Kuny „Choroby o podłożu eozynofilowym – jak długo pacjent czeka na diagnozę”; warsztaty „Quo vadis medicina?”
2 Raport „Global strategy for asthma management and prevention, updated 2023” https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2023/07/GINA-2023-Full-report-23_07_06-WMS.pdf [dostęp: 29.04.2024].
3 Wykład prof. Kariny Jahnz-Różyk „Diagnostyka i leczenie astmy od POZ do specjalisty”, warsztaty „Quo vadis medicina?”
4 K. Jahn-Różyk, M.Kupczyk, R. Gawlik „Alergologia w praktyce klinicznej, cz. 1”, PZWL Wydawnictwo Lekarskie 2023
5 K. Jahn-Różyk, M.Kupczyk, R. Gawlik „Alergologia w praktyce klinicznej, cz. 1”, PZWL Wydawnictwo Lekarskie 2023
6 M. Leszczyńska Pilich, A. Lipińska Opałka, B. Kalicki „Astma wieku dziecięcego – aktualne rekomendacje”, Pediatria po dyplomie, marzec 2023, https://podyplomie.pl/pediatria/39137,astma-wieku-dzieciecego-aktualne-rekomendacje [dostęp: 29.04.2024].
7 Wykład prof. Kariny Jahnz-Różyk „Diagnostyka i leczenie astmy od POZ do specjalisty”; warsztaty „Quo vadis medicina?”
8 Raport „To tylko astma. Kontroluj astmę, korzystaj z życia” https://totylkoastma.pl/wp-content/uploads/2023/01/Raport-Astma-01-v11.pdf [dostęp: 29.04.2024].
9 Raport GINA 2022 https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2022/07/GINA-Main-Report-2022-FINAL-22-07-01-WMS.pdf [dostęp: 29.04.2024].
10 Badanie „Epidemiologia Chorób Alergicznych w Polsce (ECAP)” http://ecap.pl/pdf/ECAP_wyniki_pl.pdf [dostęp: 29.04.2024].
11 Wykład prof. Macieja Kupczyka „Dlaczego leczenie astmy ciężkiej wciąż jest wyzwaniem”; warsztaty „Quo vadis medicina?”
12 Wykład prof. Kariny Jahnz-Różyk „Diagnostyka i leczenie astmy od POZ do specjalisty”; warsztaty „Quo vadis medicina?”
14 Gina 2019: A fundamental change in asthma management; European Respiratory Journal https://erj.ersjournals.com/content/erj/53/6/1901046.full.pdf [dostęp: 29.04.2024].
15 Wytyczne konsultanta krajowego alergologii, konsultanta krajowego medycyny rodzinnej oraz prezydenta Polskiego Towarzystwa Alergologicznego dotyczące diagnostyki i leczenia astmy u dorosłych w POZ z uwzględnieniem opieki koordynowanej z dnia 16 lutego 2024; https://koordynowana.nfz.gov.pl/wp-content/uploads/2024/02/Wytyczne-konsultantow-krajowych-dot.-astmy-w-opiece-koordynowanej.pdf [dostęp: 29.04.2024].
16 Wykład prof. Macieja Kupczyka „Dlaczego leczenie astmy ciężkiej wciąż jest wyzwaniem”; warsztaty „Quo vadis medicina?”
18 Strona Koalicji na Rzecz Leczenia Astmy, wrzesień 2023, https://koalicja.pta.med.pl/wp-content/uploads/2023/10/PTA-Astma_PL-B.44_Raport_v2.1.pdf [dostęp: 29.04.2024].
19 Wykład prof. Marka Kulusa „Poprawa opieki medycznej nad osobami z astmą – trendy, priorytety”; warsztaty „Quo vadis medicina?”
20 Wykład prof. Radosława Gawlika „Leczenie biologiczne – przewlekłe zapalenie zatok z polipami nosa”; warsztaty „Quo vadis medicina?”
21 Stanowisko Polskiego Towarzystwa Otolaryngologów, Chirurgów Głowy i Szyi oraz Polskiego Towarzystwa Alergologicznego „Leczenie biologiczne w leczeniu przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok z polipami nosa”, Otolaryngologia Polska, kwiecień 2023 https://otolaryngologypl.com/resources/html/article/details?id=609847&language=pl [dostęp: 29.04.2024].
22 Wykład prof. Piotra Kuny „Choroby o podłożu eozynofilowym – jak długo pacjent czeka na diagnozę”; warsztaty „Quo vadis medicina?”
23 Wykład dr Piotra Dąbrowieckiego „ Edukacja gwarantem skutecznej terapii”; warsztaty „Quo vadis medicina?”
24 Strona Koalicji na rzecz Leczenia Astmy https://koalicja.pta.med.pl/nowe-standardy-diagnostyki-i-leczenia-astmy-u-dzieci-i-doroslych-dla-lekarzy-poz/ [dostęp: 29.04.2024].
25 Wykład prof. Marka Kulusa „Poprawa opieki medycznej nad osobami z astmą – trendy, priorytety”; warsztaty „Quo vadis medicina?”