Astma jest poważną, przewlekłą chorobą dolnych dróg oddechowych, tj. oskrzeli i płuc. Rozwija się na podłożu zapalnym. Jest najczęstszym przewlekłym schorzeniem wieku dziecięcego, ale może pojawić się w każdym wieku. Dotyczy osób obu płci i mieszkańców wszystkich krajów świata.
Jak szacuje Światowa Organizacja Zdrowia (WHO), na astmę cierpi około 300 milionów osób, a liczba ta systematycznie rośnie. W Europie żyje ok. 30 milionów astmatyków, z czego 4 miliony w Polsce. W naszym kraju, połowa z nich nie ma postawionej prawidłowej diagnozy i nie leczy się.
Nierozpoznana, zaniedbana i źle leczona astma znacznie ogranicza aktywność życiową, a może nawet doprowadzić do zgonu. Co roku z jej powodu umiera na świecie ok. 250 tysięcy osób, w Polsce półtora tysiąca. Tymczasem, obecnie dostępne terapie pozwoliłyby „trzymać astmę w szachu” u większości pacjentów, pod warunkiem, że byłaby ona wcześnie diagnozowana, a samych chorych edukowano by na temat konieczności regularnego stosowania leków. Jedynie 5 proc. pacjentów z astmą cierpi na ciężką postać choroby, którą trudno kontrolować.
Choroba nadwrażliwych oskrzeli
Według definicji, którą podaje Globalna Inicjatywa na rzecz Astmy (Global Initiative for Asthma – GINA), astma jest przewlekłą, zapalną chorobą dróg oddechowych, w rozwoju której uczestniczy wiele komórek i ich składników. Przewlekłemu procesowi zapalnemu towarzyszy nadwrażliwość oskrzeli na różne czynniki – jak alergeny, zimne powietrze, infekcje, wysiłek fizyczny – która prowadzi do ich zwężenia (tzw. obturacji) i pogorszenia przepływu powietrza w płucach. Jest to przyczyną nawracających epizodów świszczącego oddechu, duszności, ucisku w klatce piersiowej i kaszlu, najczęściej występujących w nocy lub o poranku. Zwężenie oskrzeli ma w astmie przeważnie charakter odwracalny i ustępuje samoistnie bądź z pomocą leków, chyba że dojdzie do trwałej przebudowy mięśniówki oskrzeli.
Mechanizm rozwoju astmy jest złożony i różni się u poszczególnych pacjentów. Choroba jest jednak zawsze wypadkową interakcji czynników genetycznych z czynnikami środowiskowymi. Skłonność do astmy jest warunkowana przez wiele różnych genów (np. regulujących czynność układu odporności), ale dla rozwoju choroby konieczne jest pojawienie się bodźców zewnętrznych, tzw. wyzwalających. Zalicza się do nich:
§ alergeny (jak odchody roztoczy kurzu domowego, sierść kota czy psa, zarodniki pleśni, pyłki roślin),
§ infekcje we wczesnym dzieciństwie (zwłaszcza wirusowe, jak infekcja wirusem RS czy wirusem paragrypy),
§ narażenie na dym tytoniowy w okresie prenatalnym lub niemowlęcym.
Rola wielu tych czynników w rozwoju astmy nie jest do końca jasna. Na przykład, część badań wskazuje, że wczesny kontakt dziecka z kotem lub psem może zwiększać ryzyko zachorowania na astmę, ale pojawiają się też prace sugerujące, że ma wręcz efekt ochronny.
Podobnie jest w przypadku infekcji we wczesnym dzieciństwie. Są prace pokazujące, że niektóre choroby zakaźne przebyte przez dziecko chronią je przed zachorowaniem na astmę. Dały one podłoże do stworzenia tzw. teorii higieny, zgodnie z którą za – obserwowany w ostatnich dziesięcioleciach – wzrost zachorowań na alergie i astmę w krajach rozwiniętych odpowiada nadmierne dbanie o czystość i eliminacja wielu drobnoustrojów z otoczenia dzieci. To sprawia, że ich układ odporności nie jest w stanie nauczyć się prawidłowych reakcji, a później zaczyna reagować nadmiernie na czynniki nieszkodliwe dla organizmu.
Ciągle kontrowersyjny jest wpływ zanieczyszczeń powietrza na rozwój astmy, choć wiadomo, że pogarszają one czynność płuc. Do innych czynników ryzyka rozwoju tej choroby zalicza się otyłość – osoby otyłe częściej cierpią na astmę, ale podłoże tego związku również nie jest do końca poznane.
Pewne znaczenie ma również płeć – do 14. roku życia astma występuje ok. dwukrotnie częściej u chłopców niż u dziewcząt. Później różnice te zaczynają się wyrównywać, i w wieku dorosłym na astmę cierpi już więcej kobiet niż mężczyzn.
Z analiz epidemiologicznych wynika też, że dzieci karmione dłużej piersią są mniej narażone na wystąpienie objawów typowych dla astmy, jak świszczący oddech, niż ich rówieśnicy wcześniej przestawiani na mieszkanki na bazie mleka krowiego lub białek soi. Pojawiają się też doniesienia sugerujące, że wzrost zachorowań na astmę może mieć związek z rozpowszechnieniem wysoce przetworzonej żywności, uboższej w cenne składniki odżywcze.
Istnieje wiele zawodów, które zwiększają ryzyko zachorowania na astmę, jak m.in. piekarz, rolnik, pracownicy służby zdrowia, osoby mające częsty kontakt z lakierami i farbami, pracownicy przemysłu spożywczego.
Statystyki wskazują, że u ponad połowy chorych astma ma podłoże alergiczne. Niektórzy naukowcy są jednak zdania, że dotyczy to większości przypadków tej choroby, z tym, że nie we wszystkich alergen został poznany. Najlepiej poznanym rodzajem astmy niealergicznej jest astma aspirynowa, czyli wywołana nadwrażliwością (ale nie alergią) na aspirynę i inne niesteroidowe leki przeciwzapalne.
Dwa w jednym – czyli astma pod kontrolą
Podstawą w diagnozowaniu astmy jest przeprowadzenie dokładnego wywiadu medycznego oraz ocena objawów klinicznych, jak nawracające napady kaszlu lub świstów po wysiłku fizycznym, uciążliwy kaszel w nocy lub pod wpływem kontaktu z zimnym powietrzem. W ramach pogłębionej diagnostyki wykonuje się m.in.:
§ testy skórne, by ocenić alergiczne podłoże astmy
§ badanie spirometryczne, które pozwala zmierzyć objętość powietrza wydychaną w pierwszej sekundzie forsowanego oddechu ( FEV1).
Spirometria może służyć do potwierdzenia diagnozy astmy, ale największe zastosowanie znajduje w monitorowaniu efektów leczenia tej choroby.
Wczesne rozpoznanie choroby umożliwia szybkie wdrożenie skutecznego leczenia. Od wielu już lat podstawą terapii u dzieci i dorosłych chorych na astmę są glikokortykosteroidy wziewne, które łagodzą proces zapalny w oskrzelach, czyli działają bezpośrednio na podłoże choroby. Leki te znacznie obniżają ryzyko powikłań astmy oraz hospitalizacji z jej powodu. Co ważne, są nie tylko skuteczne, ale i bezpieczne, bo w przeciwieństwie do steroidów podawanych systemowo działają lokalnie i to w bardzo niskich dawkach.
Obecnie u pacjentów od 5. roku życia stosuje się je razem z długo działającymi beta2-mimetykami (LABA), które rozkurczają oskrzela. Najlepsze efekty daje połączenie obu leków w jednym inhalatorze, bo ich działanie ulega wówczas wzmożeniu. Dodatkową korzyścią jest to, że pacjenci lepiej przestrzegają zaleceń lekarskich niż przy korzystaniu z dwóch oddzielnych inhalatorów. Wieloletnie obserwacje wskazują, że chorzy, którzy mają stosować te leki oddzielnie zazwyczaj sięgają po inhalator z beta2-mimetykiem, bo wyraźnie poprawia on ich samopoczucie. Jest to spowodowane brakiem świadomości wśród chorych, że to właśnie glikortykosteroid działa na podłoże choroby i zapewnia poprawę stanu pacjenta w dłuższym czasie, dlatego powinien być stosowany regularnie dzień w dzień.
Dzięki połączeniu glikokortykosteroidu i beta2-mimetyku można zapewnić kontrolę astmy u ok. 70-80 proc. pacjentów. Skuteczność leczenia pozostałych chorych można często poprawić dodając do terapii kolejny lek z grupy tzw. antyleukotrienów. U chorych z astmą ciężką, u których stwierdza się podwyższony poziom przeciwciał IgE, powinno się stosować lek zawierający przeciwciało monoklonalne o nazwie omalizumab.
W razie zaostrzenia objawów astmy pacjenci stosują z oddzielnego inhalatora zawierającego tzw. szybko działający beta2-mimetyk.
Bardzo istotnym aspektem terapii jest też unikanie czynników mogących zaostrzać chorobę.
Lepsza kontrola astmy to lepsza jakość życia
O tym, że astma jest dobrze kontrolowana, świadczy:
§ brak objawów w nocy,
§ brak ograniczeń aktywności w związku z chorobą,
§ występowanie dziennych objawów najwyżej dwa razy w tygodniu,
§ konieczność zastosowania leku doraźnego, tj. szybko rozszerzającego oskrzela, do dwóch razy w tygodniu.
Ważne jest także potwierdzenie prawidłowej czynności płuc w badaniu spirometrycznym.
Analiza przeprowadzona w grupie 3619 chorych na astmę z pięciu krajów europejskich, wykazała, że mimo dostępu do skutecznych i bezpiecznych leków 50-60 proc. z nich nie kontroluje choroby. Z tego powodu aż 40 proc. z nich musiało ograniczać aktywność, 60 proc. miało problemy ze snem, a 72,5 proc. – ataki duszności minimum trzy razy w tygodniu.
O tym, jak negatywny wpływ może mieć brak kontroli astmy na funkcjonowanie chorych dzieci w szkole, świadczą rezultaty badania, w którym udział wzięło 113 opiekunów uczniów z dobrze kontrolowaną astmą, oraz 360 opiekunów dzieci, u których nie była ona pod kontrolą. Okazało się m.in., że pacjenci z tej drugiej grupy ponad trzykrotnie częściej opuszczali zajęcia, spóźniali się na nie lub wcześniej z nich wychodzili, i dwukrotnie częściej musieli stosować szybko działający lek rozszerzający oskrzela. Również opiekunowie tych dzieci znacznie częściej byli nieobecni w pracy lub wykazywali się niższą produktywnością; mieli też znacznie ograniczoną aktywność.
Tymczasem, większości tych problemów można by zapobiec, gdyby pacjenci staranniej przestrzegali zaleceń lekarskich. Życie dzieci z astmą nie powinno się różnić – poza koniecznością regularnego stosowania leków – od życia ich zdrowych rówieśników. Lekarze coraz częściej podkreślają, że chorym na astmę nie powinno się ograniczać aktywności fizycznej. Ćwiczenia są bardzo ważnym uzupełnieniem terapii, bo korzystnie wpływają na rozwój płuc i poprawiają ich parametry wentylacyjne, mierzone wartością FEV1. A, jak wynika z badań, FEV1 jest jedynym wskaźnikiem, który pozytywnie koreluje z długością życia.
Partnerstwo w terapii
Z badań zatytułowanych Global Asthma Physician and Patient Survey (GAPP), które swoim zasięgiem objęły 16 krajów świata wynika, że główną przyczyną nieprzestrzegania zaleceń lekarskich jest brak dialogu między chorymi na astmę a lekarzami. Pacjenci nie rozumieją dokładnie na czym polega ich choroba i jakie są cele terapii. Aż 53 proc. astmatyków objętych tych badaniem nie zdawało sobie sprawy z tego, że napady choroby również u cierpiących na łagodną postać astmy mogą doprowadzić do zgonu. 45 proc. pacjentów zaznaczyło, że lekarz nie poinformował ich, iż powinni zażywać leki w sposób ciągły.
O tym, jak istotny wpływ na skuteczne leczenie astmy może mieć edukacja pacjenta, świadczą choćby polskie badania przeprowadzone w 2002 r. na Uniwersytecie Medycznym w Łodzi. Wynika z nich, że wśród pacjentów, którzy brali udział w specjalnych zajęciach edukacyjnych na temat astmy, o 66 proc. spadła liczba hospitalizacji z powodu zaostrzeń choroby, a liczba interwencji pogotowia ratunkowego zmniejszyła się o 64 proc. Edukacja przynosi więc wymierne korzyści nie tylko samym pacjentom, ale też budżetowi państwa.
Bardzo pomocnym i prostym w użyciu narzędziem, które lekarze mogą stosować do oceny skuteczności terapii jest tzw. Test Kontroli Astmy. Odpowiedzi pacjenta na pięć prostych pytań są punktowane, a całkowita liczba uzyskanych punktów służy do oceny stopnia kontroli choroby.
Taki test może być wykonywany przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, jak również przez pielęgniarki.
Bibliografia
1. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs307/en/index.html
2. raport GINA – Global Strategy for Asthma Management and Prevention (http://www.ginasthma.org)
3. Badanie Epidemiologia Chorób Alergicznych w Polsce (ECAP) pod kierunkiem prof. Bolesława Samolińskiego (http://www.ecap.pl/)
4. „Uncontrolled asthma: assessing quality of life and productivity of children and their caregivers using a cross-sectional Internet-based survey” Bonnie B Dean et al.; Health and Quality of Life Outcomes 2010 (http://www.hqlo.com/content/8/1/96)
5. „Update on asthma control in five European countries: results of a 2008 survey”, Demoly P. et al, European Respiratory Review 2010 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20956184)
6. „Monotherapy or Combination Therapy: Which Approach Improves Adherence in Patients With Asthma?”, Marceau C. et al; Journal of Allergy and Clinical Immunology 2006 (http://www.medscape.com/viewarticle/546492)
7. Global Asthma Physician and Patient Survey (GAPP), (http://www.gappsurvey.org/)
Materiał prasowy przygotowany przez Stowarzyszenie „Dziennikarze dla Zdrowia”
na konferencję prasową zorganizowaną w związku ze Światowym Dniem Astmy,
r