Pacjentki zgłaszają się obecnie do leczenia w bardziej zaawansowanych stadiach nowotworów niż przed pandemią, co przekłada się na gorsze rokowanie. Konieczna jest poprawa skuteczności programów profilaktycznych i nowoczesna diagnostyka: to szansa na wcześniejsze wykrywa-nie, lepsze leczenie raka szyjki macicy, jajnika i endometrium, z powodu których umiera rocznie ponad 6 tys. Polek – mówili eksperci podczas debaty „Nowotwory ginekologiczne – CZAS DZIAŁAĆ! Znaczenie nowoczesnej diagnostyki”.
– Zauważają to wszyscy ginekolodzy-onkolodzy: znacznie więcej pacjentek przychodzi obecnie w bardziej zaawansowanych stadiach nowotworów, co wynika z niemal dwuletniego gorszego funkcjonowania systemu ochrony zdrowia. Ten system jest kruchy i ma ogromne niedobory kadrowe – zaznacza prof. Mariusz Bidziński, krajowy konsultant w dziedzinie ginekologii onkologicznej. Pogorszenie sytuacji widać we wszystkich nowotworach ginekologicznych. – Już pierwszy raport Narodowego Instytutu Onkologii z 2021 roku pokazał, jak duże mamy opóźnienia, jeśli chodzi o diagnostykę onkologiczną. W 2020 r. zostało wydanych ok. 20 proc. mniej kart DILO (Diagnostyki i Leczenia Onkologicznego), a w 2021 r. na pewno ta różnica nie została zniwelowana. Mniej kobiet regularnie chodzi do ginekologa, mniej jest wykonywanych badań profilaktycznych, mamy też opóźnienia we wdrażaniu Krajowej Sieci Onkologicznej – podkreśla Magdalena Władysiuk, prezes Stowarzyszenia CEESTAHC.
Negatywne skutki pandemii, „zamykania się” ochrony zdrowia, ale też obaw pacjentek przed zgłaszaniem się na badania profilaktyczne widać po programie skriningowym cytologii. – Jeszcze przed pandemią ten program funkcjonował dużo gorzej niż podobne programy w innych krajach: w 2019 r. z korzystało z niego około 15 proc. uprawnionych kobiet, a w 2020 r. widać wręcz zapaść: zgłosiło się tylko 9 proc. kobiet! Najgorzej było na początku pandemii, gdy nie dość, że nie mogliśmy prowadzić skriningu, to w wielu miejscach została zawieszona dalsza diagnostyka pacjentek, które miały nieprawidłowe wyniki cytologii. Skutki zapewne będą widoczne za kilka lat – zwraca uwagę prof. Andrzej Nowakowski, kierujący Poradnią Profilaktyki Raka Szyjki Macicy i Centralnym Ośrodkiem Koordynującym w Narodowym Instytucie Onkologii-PIB w Warszawie.
Eksperci podkreślają jednak, że trudno oszacować, jak wiele kobiet faktycznie wykonuje badania cytologiczne, gdyż wiele z nich chodzi do ginekologa prywatnie.
– Dane GUS za 2019 r. pokazują, że profilaktycznie wykonuje cytologię prawie 90 proc. kobiet między 30. a 39. rokiem życia, a 75 proc. między 25. a 59. rokiem życia. Nie wiemy jednak, czy te deklaracje są prawdziwe, ponieważ nie mamy w Polsce centralnego rejestru badań cytologicznych. Dopóki go nie będzie, nie będziemy wiedzieć, jak wiele kobiet faktycznie wykonuje badania – mówi prof. Nowakowski. Nowoczesna profilaktyka i diagnostyka stwarza dziś możliwości szybszego diagnozowania i skuteczniejszego leczenia nowotworów ginekologicznych.
Rak szyjki macicy: nowotwór, który można wyeliminować
– Od 2006 r., od kiedy pojawił się program profilaktyczny, w ramach którego wykonywana jest cytologia, śmiertelność z powodu raka szyjki macicy w Polsce obniżyła się, jednak w porównaniu z innymi krajami wyniki są nadal słabe – zaznacza prof. Mariusz Bidziński. To nowotwór, na który w Polsce co roku zachorowuje około 3,5 tys. kobiet, a około 2 tys. umiera.
– WHO postawiło za cel całkowite wyeliminowanie raka szyjki macicy, jednak żeby to osiągnąć, należałoby zaszczepić przeciw wirusowi HPV 90 proc. dziewcząt do 15. roku życia, zaś 70 proc. kobiet między 30. a 65. rokiem życia powinno być poddane efektywnemu skriningowi w kierunku wczesnego rozpoznania raka szyjki macicy. Pojawienie się w 2006 r. na świecie pierwszej szczepionki przeciw brodawczakowi ludzkiemu (HPV), który jest wirusem onkogennym, rozpoczęło nową erę w profilaktyce pierwotnej raka szyjki macicy. Szczepionka jest bardzo bezpieczna i skuteczna – podkreśla prof. Anita Chudecka-Głaz, kierująca Kliniką Ginekologii Operacyjnej i Onkologii Ginekologicznej Dorosłych i Dziewcząt Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr 2 Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie.
W wielu krajach od lat jest już prowadzony populacyjny program szczepień przeciw wirusowi HPV; w Polsce Narodowa Strategia Onkologiczna zakładała jego rozpoczęcie w 2021 r., ale zostało ono przesunięte na 2022 r. Od listopada 2021 r. dostępna jest jednak pierwsza szczepionka przeciw HPV w refundacji – dla wszystkich od ukończenia 9. roku życia, we wszystkich zarejestrowanych wskazaniach.
Eksperci podkreślają, że niezbędne są kampanie edukacyjne na temat szczepień przeciw HPV i poprawa świadomości społeczeństwa w zakresie możliwości zapobiegania rakowi szyjki macicy, a także zwiększenie zgłaszalności kobiet na badania przesiewowe, stworzenie rejestru, wprowadzenie nowoczesnych metod profilaktyki.
– Czułość tradycyjnej cytologii wynosi ok. 60 proc. Należy ją zastępować nowszymi technologiami, takimi jak cytologia płynna o czułości ok. 80 proc. oraz badania molekularne, polegające na wykrywaniu wysoko onkogennych typów HPV (czułość na poziomie ok. 90 proc.). Zalecenia amerykańskie mówią o wykonywaniu cytologii co trzy lata u kobiet między 21. a 29. rokiem życia, a powyżej 30. roku życia głównie o badaniach molekularnych. Podobnie wyglądają zalecenia europejskie. W Polsce refundowana jest tylko tradycyjna cytologia (co trzy lata, u kobiet od 25. do 59. roku życia). Jak widać, mamy bardzo dużo do zrobienia, by poprawić skrining pod kątem raka szyjki macicy – zaznacza prof. Chudecka-Głaz.
Wstępne wyniki badań prowadzone przez Zakład Profilaktyki Nowotworów
w Narodowym Instytucie Onkologii potwierdzają dwukrotnie wyższą czułość badań molekularnych w kierunku HPV niż tradycyjnej cytologii. – Czas cytologii konwencjonalnej już minął. W Narodowej Strategii Onkologicznej jest zapisane, że już od 2022 r. badania molekularne wejdą do profilaktyki. Są prostsze, możliwe do wykonania przez położną w gabinecie POZ, albo przez samą pacjentkę. Upowszechnienie tej metody może zachęcić więcej kobiet do zgłoszenia się do programu, a dla systemu ochrony zdrowia taki skrining może być bardziej opłacalny, gdyż badanie wystarczy wykonywać raz na 5 lat – mówi prof. Nowakowski.
Rak endometrium: nowoczesna diagnostyka może pomóc w leczeniu
Rak trzonu macicy (endometrium) to najpowszechniejszy nowotwór ginekologiczny, uznawany często za mniej agresywny. – Choć nie ma testu skriningowego, to w większości przypadków jest możliwe jego wczesne wykrycie ze względu na charakterystyczne objawy, takie jak krwawienia u kobiet w wieku okołomeno-pauzalnym, nietypowe krwawienia u młodszych kobiet, pogrubienie endometrium w obrazie USG. Te objawy powinny skłonić do pogłębionej diagnostyki – podkreśla prof. Włodzimierz Sawicki, prezes Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej. Niestety, w ostatnich latach rośnie nie tylko zachorowalność z powodu raka endometrium, ale też śmiertelność.
Nowoczesna diagnostyka może okazać się pomocna w przypadku, gdy choroba jest oporna na leczenie pierwszej linii i nawraca. – Rak endometrium to bardzo zróżnicowany genetycznie nowotwór, do tej pory nie mieliśmy jednak leczenia w przypadku agresywnych jego postaci. Teraz jest już zarejestrowany w Europie pierwszy lek immunologiczny: inhibitor punktów kontrolnych, który może być skuteczny u kobiet z tzw. niestabilnością mikrosatelitarną. Diagnostyka w tym kierunku nie jest skomplikowana, większość ginekologów zdaje sobie sprawę, że jej wykonywanie będzie koniecznością, gdy pojawią się możliwości leczenia – mówi prof. Anita Chudecka-Głaz.
Rak jajnika: potrzebna większa czujność onkologiczna
– Rak jajnika rozpoznany w pierwszym stopniu zaawansowania jest uleczalny w 90 proc.; w drugim stopniu – w 70 proc., dlatego należałoby robić wszystko, by rozpoznawać go jak najwcześniej – podkreśla prof. Anita Chudecka-Głaz. W tym nowotworze nie ma jednak badania przesiewowego, a pierwsze objawy (bóle brzucha, wzdęcia, problemy gastryczne) są na tyle niespecyficzne, że kobieta często przez długi czas jest leczona przez lekarza rodzinnego, zanim zostanie skierowana do ginekologa. Zwykle nawet wykonywanie profilaktycznego USG nie jest gwarancją wczesnego rozpoznania, choć, jak podkreśla prof. Włodzimierz Sawicki, bardzo wiele zależy od umiejętności lekarzy wykonujących to badanie, dlatego PTGO prowadzi z tego zakresu szkolenia.
– U pacjentek wysokiego ryzyka, w których rodzinach występowały zachorowania, a także z mutacjami w genach BRCA1 i 2, oraz z zespołem Lyncha, zalecana jest profilaktyczna operacja usunięcia jajników i jajowodów po zakończeniu planów prokreacyjnych. Jeśli kobieta nie chce takiej operacji wykonać, pozostaje pod ściślejszym nadzorem, polegającym na częstszym wykonywaniu USG przez-pochwowego oraz testu ROMA. Zalecenia, zarówno światowe jak również polskie, mówią jednak, że u pacjentek niskiego ryzyka, które nie mają już planów macierzyńskich i są operowane z powodów nieonkologicznych, warto rozważyć profilaktyczne usunięcie jajowodów – zaznacza prof. Chudecka-Głaz.
Stale poszukuje się metod wczesnego rozpoznania tego nowotworu, dopóki jednak nie jest to możliwe, konieczna jest czujność onkologiczna, a w przypadku podejrzenia – diagnostyka i leczenie w ośrodku specjalizującym się w leczeniu raka jajnika. – W Polsce powinna powstać sieć ośrodków Ovarian Cancer Units, gdyż tylko w takim ośrodku kobieta będzie miała szansę na optymalne leczenie chirurgiczne, a później leczenie uzupełniające i rehabilitację – mówi prof. Mariusz Bidziński. Możliwości leczenia zaawansowanego raka jajnika w ostatnim czasie bardzo się poprawiły dzięki dostępowi do nowoczesnych leków. – Obecnie dla wszystkich pacjentek z nowotworem niskozróżnicowanym, zaawansowanym, które odpowiedziały na chemioterapię, w pierwszej linii leczenia są dostępne inhibitory PARP, czyli leki podtrzymujące remisję. Pacjentka dostanie takie leczenie niezależnie od obecności mutacji w genach BRCA1 i 2. – podkreśla prof. Chudecka-Głaz. Wyniki badań niraparibu (drugiego inhibitora PARP refundowanego od stycznia 2022 r.) wykazały, że korzyści z terapii podtrzymującej uzyskują pacjentki niezależnie od obecności mutacji w genach BRCA1 i 2. Diagnostykę w kierunku tych zmian należy jednak wykonywać, gdyż pomaga to w podejmowaniu decyzji terapeutycznych, a także w obejmowaniu opieką członków rodziny, u których również mogą występować te mutacje.
Ważna profilaktyka
– Musimy myśleć nie tylko o leczeniu, ale też o profilaktyce, która zawsze była w cieniu – przekonuje prof. Mariusz Bidziński. Jego zdaniem, w działania profilaktyczne powinni być włączeni lekarze POZ (podstawowej opieki zdrowotnej), a także położne i pielęgniarki środowiskowe, które powinny aktywnie poszukiwać kobiet niezgłaszających się na badania i namawiać je do tych badań.
Na edukację stawiają też organizacje pacjenckie, które apelują, by kobiety nie zaniedbywały wizyt u lekarzy i badań profilaktycznych, niezależnie od pandemii COVID-19. – My również uważamy, że ważne jest zaangażowanie lekarzy POZ, pielęgniarek i położnych, które mogą namawiać pacjentki do badań i niezaniedbywania leczenia. Kobiety muszą dbać o siebie, bo zdrowa kobieta to bezpieczna rodzina – podkreśla Krystyna Wechmann, prezes Polskiej Koalicji Pacjentów Onkologicznych.
Materiał prasowy przygotowany przez Stowarzyszenie Dziennikarze dla Zdrowia na podstawie III debaty z cyklu Quo Vadis Salus Feminae? „Nowotwory ginekologiczne – CZAS DZIAŁAĆ!”, pod hasłem „Znaczenie nowoczesnej diagnostyki”. Wszystkie wypowiedzi ekspertów pochodzą z tego wydarzenia. Luty 2022