Rozmowa z prof. dr hab. Ewą Małecką-Tenderą z Kliniki Pediatrii i Endokrynologii Dziecięcej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.
Rysa na futrynie – w wielu domach można znaleźć takie pamiątki po dorosłych już dzieciach. W ten sposób rodzice zapisywali kiedyś wzrost dziecka. Dziś raczej kupują kolorowe plansze lub specjalne miarki i na nich, ku uciesze swoich pociech, rysują magiczne kreski. To nie zabawa – u każdego dziecka konieczne jest stałe monitorowanie zarówno tempa wzrastania, jak i przyrostu wagi.
– Pani Profesor, co znaczy „prawidłowy” przyrost wagi, jaki jest „prawidłowy” wzrost i gdzie znaleźć normy? Czy w przypadku wzrostu można w ogóle mówić o jakiejś normie?
Każde dziecko ma na oddziale noworodkowym założoną książeczkę zdrowia, a w niej, na końcu, umieszczone są tak zwane siatki centylowe, służące do monitorowania prawidłowego rozwoju fizycznego. Dotyczą wagi, wzrostu oraz obwodu głowy. Oczywiście, rodzice nie muszą mierzyć głowy dziecka, wystarczy, że robią to lekarze, lecz powinni regularnie oceniać tempo wzrostu i przybierania na wadze. Na siatce centylowej widać właśnie, czy dziecko rozwija się prawidłowo.
– W erze mikroprocesorów i sztucznej inteligencji siatki centylowe uznawane są przez niektórych rodziców za dość archaiczne. Wszak korzysta się z nich od bardzo dawna, bez większych modyfikacji.
Niesłusznie, ponieważ jest to bardzo przydatne narzędzie. Na specjalnie opracowanym wykresie zaznacza się wagę i wzrost dziecka – najlepiej co pół roku, a następnie porównuje wartość do przeciętnej, oznaczonej grubszą linią. Wynik określa się właśnie w centylach. Jeśli wzrost i waga plasuje się na poziomie 50 centyla, znaczy to, że tyle samo rówieśników ma niższy, jak i wyższy wzrost, czyli dziecko ma idealnie przeciętny wzrost i wagę. 75 centyl oznacza, że 75 procent dzieci w tym samym wieku jest niższe lub lżejsze, a 25 jest wyższych lub cięższych. Wynik dziecka poniżej 25 centyla oznacza sytuację odwrotną.
– Czy można tak wprost interpretować wykres?
Siatka centylowa służy do obserwacji całego procesu wzrastania. Ocena masy ciała wymaga obliczenia wskaźnika BMI, co przecież nie jest trudne. BMI powyżej 90 centyla to już zagrożenie nadwagą, a potem otyłością. BMI poniżej 10 centyla i obserwowany spadek wagi może oznaczać zagrożenie anoreksją, która także jest wśród nastolatek poważnym problemem, choć na nieporównywalnie mniejszą skalę niż otyłość. Natomiast wykreślenie na siatce centylowej linii wzrostu pozwala dostrzec zaburzenia w harmonijnym rozwoju. Zahamowanie wzrastania może mieć bardzo groźne przyczyny.
– Jak rozpoznać zagrożenie? Jakimi normami się kierować?
Wzrost jest w dużej mierze uwarunkowany genetycznie. Dziecko dwojga niskich rodziców zwykle nie będzie wysokie, ale i ono, na skutek różnych przyczyn, może nie osiągnąć swojego „zaprogramowanego” wzrostu. Monitorując tempo wzrastania patrzy się czy jest ono stałe, czy przebiega wzdłuż jednej linii – nieważne, czy poniżej, powyżej, czy wzdłuż 50 centyla. Problem pojawia się, kiedy dziecko przestaje rosnąć lub rośnie niepokojąco wolno, albo gdy na siatce osiąga pułap poniżej 3 centyla. Każda wyraźna zmiana toru linii oznaczającej tempo wzrostu powinna budzić niepokój.
– Jakie mogą być przyczyny zahamowania wzrostu?
Jest ich wiele, m.in. schorzenia metaboliczne, nieswoiste choroby zapalne jelit, wady i choroby genetyczne, przewlekłe ciężkie choroby układu krążenia i układu oddechowego, choroby nerek, młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów, choroby nadnerczy lub tarczycy. Może to być groźny dla życia dziecka guz, ale też niektóre przyjmowane długotrwale leki, na przykład hormony sterydowe. Z różnych przyczyn może dojść do zahamowania wydzielania hormonu wzrostu lub też może to być pierwotny niedobór tego hormonu. Lista jest naprawdę długa. Ważne, by dostrzec problem i podjąć działanie.
– Dlaczego nie wolno bagatelizować nieprawidłowego wzrastania?
Jak już wspomniałam, może to być objaw poważnej choroby, więc potrzebna jest szybka diagnostyka i leczenie. Jeśli spowolnienie wzrastania ma związek ze stwierdzonym już wcześniej schorzeniem przewlekłym, należy zmodyfikować stosowaną terapię. Może się też okazać konieczne podawanie hormonu wzrostu, a jest ono skuteczne tylko do czasu, kiedy dziecko jeszcze rośnie, czyli do ok. 15-16 roku życia. Terapię hormonem wzrostu należy więc rozpoczynać możliwe wcześnie, gdy dziecko ma jeszcze przed sobą długi okres wzrastania.
– Na walkę z otyłością chyba nigdy nie jest ani za wcześnie, ani za późno. Ostatnio – z okazji rozpoczęcia nowego roku szkolnego i wejścia w życie przepisów „uzdrawiających” sklepiki szkolne – polskie media alarmowały, że już co czwarte polskie dziecko od przedszkola po liceum cierpi z powodu nadwagi lub otyłości. Gorzej – podobno polskie dzieci tyją najszybciej i są już najgrubsze w Europie. Czy naprawdę jest tak tragicznie?
Te doniesienia, moim zdaniem, nie znajdują potwierdzenia w naukowych publikacjach. Mamy od 12 do najwyżej 20 procent dzieci z nadwagą i otyłością łącznie, co plasuje nas mniej więcej w połowie rankingu. Najgrubsze w Europie są dzieci z krajów basenu Morza Śródziemnego – we Włoszech odsetek przypadków nadwagi i otyłości wśród uczniów to aż ok. 40 procent. Najmniejsze problemy z utrzymaniem prawidłowej masy ciała mają mieszkańcy Skandynawii. Wśród wielu polskich badań tylko jedno, przeprowadzone na stosunkowo nielicznej grupie gimnazjalistów, wykazało szybsze tempo tycia nastolatków. Inne dane nie potwierdzają takiego trendu. Nie jest więc tragicznie, co nie znaczy, że jest dobrze. Problemu nadwagi i otyłości wśród dzieci nie wolno ignorować i musimy podejmować najróżniejsze działania by poprawić sytuację.
– Otyłość widać, lecz kiedy dziecko ma tylko nadwagę, rodzice często tego nie dostrzegają. Na ile istotne jest stałe monitorowanie wagi u dziecka?
Konsekwencje otyłości są powszechnie znane i może ich być wiele. Bardzo znaczna otyłość już u nastolatka wpływa na powstawanie nadciśnienia i doprowadza do tzw. niealkoholowego stłuszczenia wątroby. Poprzez niekorzystne zmiany w gospodarce lipidowej sprzyja powstawaniu wczesnych zmian miażdżycowych w późniejszym okresie życia. Nadmierne wydzielanie insuliny przez trzustkę może powodować oporność na insulinę, a w konsekwencji upośledzoną tolerancję glukozy. U niektórych dzieci może to doprowadzić w drugiej dekadzie życia do rozwoju cukrzycy typu 2, choć na szczęście ta choroba jest rzadka u dzieci w Polsce. Zbyt duża masa ciała obciąża układ kostno-stawowy, prowadząc do wystąpienia płaskostopia lub pogarszając skrzywienie kręgosłupa. U otyłych dziewcząt nadmiar androgenów jest czynnikiem ryzyka wystąpienia zaburzeń miesiączkowania i zespołu policystycznych jajników. Do tego u dzieci w każdym wieku, a szczególnie w okresie dojrzewania, dochodzi aspekt psychologiczny – problemy emocjonalne wynikające z braku akceptacji samego siebie czy ze strony otoczenia. Dlatego konieczna jest regularna kontrola wagi dziecka i reagowanie w sytuacji nadmiernego jej przyrostu.
– Kiedy mamy podstawy do obaw?
Wbrew temu, co się powszechnie twierdzi, nawet niemowlęta nie powinny zbyt szybko przybierać na wadze. Najnowsze badania dowodzą, że niestety karmienie piersią wcale nie chroni otyłych niemowląt przed nadmiarem masy ciała w późniejszym wieku. Tak więc pediatrzy powinni zwracać uwagę rodzicom, że zapobieganie otyłości dotyczy już tej najmłodszej grupy wieku.
– Często jednak rodzice uważają, że dziecko „z tego wyrośnie”, albo też, jeśli sami mają problem z wagą, zrzucają odpowiedzialność na geny i zwalniają się z odpowiedzialności.
Rzeczywiście, można mieć pewną genetyczną skłonność do otyłości, ale to nie znaczy, że utrzymanie prawidłowej wagi jest niemożliwe. Poza genami znaczenie mają też czynniki środowiskowe. Badaniem tych relacji zajmuje się gałąź nauki zwana epigenetyką. Otyli rodzice nie powinni więc bagatelizować zagrożenia, bo bez ich wysiłku dziecko prawdopodobnie nie będzie mieć prawidłowej wagi. W każdym przypadku konieczna jest kompleksowa terapia behawioralna, czyli zmiana nie tylko diety, ale i trybu życia, najlepiej obejmująca całą rodzinę.
Wywiad po autoryzacji, przygotowany przez Stowarzyszenie „Dziennikarze dla Zdrowia”, wrzesień 2015 r.
r