ŚWIATOWY DZIEŃ ASTMY 2021 – NOWOCZESNE TERAPIE W DOBIE PANDEMII


„Przy każdej innej dolegliwości jest się chorym, w tej zaś nieomal się ducha oddaje, stąd lekarze zwą ją wprawą w umieranie. Któż bowiem mógłby żyć długo prawie bez oddechu?” – pisał niemal 2000 lat temu rzymski myśliciel Seneka. Prawdopodobnie stworzył tym samym jeden  z najstarszych opisów ataku astmy.

 

 

Astma jest poważną, przewlekłą, nawracającą chorobą dolnych dróg oddechowych (oskrzeli  i płuc), objawiającą się dusznościami, świstami i kaszlem o różnych stopniach dolegliwości. Czasem pojawiają się one kilka razy w ciągu doby, czasem kilka razy w miesiącu. Ich nasilenie także może się bardzo różnić. W napadzie astmy dochodzi do nadmiernego skurczu mięśni znajdujących się w ścianie oskrzeli, co wywołuje uczucie duszności i kaszel. U chorych na astmę oskrzela kurczą się zbyt łatwo oraz zbyt mocno i stale toczy się w nich proces zapalny, prowadzący do niekorzystnej przebudowy tkanki.

Astma jest najczęstszym przewlekłym schorzeniem wieku dziecięcego, ale może pojawić się w każdym wieku. Dotyczy osób obu płci i mieszkańców wszystkich krajów świata, przy czym najgroźniejsza jest w krajach biednych, gdzie chorzy nie mają dostępu do nowoczesnych leków.

Jak szacuje Światowa Organizacja Zdrowia (WHO), na astmę cierpi około 339 mln osób, a w 2016 roku odnotowano 417 918 zgonów z powodu tej choroby[1].

Szacuje się, że liczba chorych podwaja się co 10 lat. W Europie żyje około 30 mln astmatyków[2], z czego 4 mln w Polsce (11% dzieci i 9% dorosłych, według ECAP)[3].

Przyczyny zachorowania na astmę nie są do końca poznane. Dobrze rozpoznane są czynniki ryzyka, do których Światowa Organizacja Zdrowia zalicza domowe alergeny (m.in. kurz, odchody roztoczy domowych), alergeny zewnętrzne (pyłki, zarodniki pleśni), dym tytoniowy, drażniące substancje chemiczne czy zanieczyszczenie powietrza[4].

Wiele długoletnich badań wskazuje na przebieg choroby alergicznej w postaci tzw. marszu alergicznego, który w klasycznej postaci rozpoczyna się od alergii pokarmowej i atopowego zapalenia skóry (AZS), prowadząc do rozwoju alergicznego nieżytu nosa (ANN) i astmy. Nie występuje on u wszystkich pacjentów z alergią, a jego przebieg zależy od wielu czynników – predyspozycji chorego, nasilenia zmian alergicznych i właściwego postępowania terapeutycznego. Tzw. marsz alergiczny rozpoczyna się w niemowlęctwie. Według badań, u ok. 1/3 osób z alergicznym nieżytem nosa rozwinie się astma[5].

Podstawą terapii chorób alergicznych są leki działające na objawy. Najcenniejsza jest jednak terapia, która leczy przyczynę alergii, czyli immunoterapia swoista, potocznie zwana odczulaniem, trwale blokująca reakcję układu immunologicznego na dany alergen.

W dobie pandemii szczególnie ważna jest forma podjęzykowa szczepionki w formie podjęzykowych tabletek lub roztworu, możliwa do stosowania w domu i nie wymagająca  regularnych, uciążliwych wizyt w przychodni.

 

Jak podkreśla WHO, astma jest wciąż niedostatecznie diagnozowana i niedostatecznie leczona, powodując znaczące obciążenie dla pojedynczych osób oraz rodzin, często ograniczając aktywność chorych w skali całego życia[6].

Podobne wnioski wynikają z badania ECAP prowadzonego przez Zakład Profilaktyki Zagrożeń Środowiskowych i Alergologii WUM z inicjatywy Ministra Zdrowia, które w podsumowaniu stwierdza, że „pod względem rozpoznań, terapii, monitoringu i analizy czynników środowiskowych, to w Polsce mamy w tym zakresie jeszcze bardzo dużo do zrobienia”[7].

Nierozpoznana, zaniedbana i źle leczona astma znacznie ogranicza aktywność życiową. Może nawet doprowadzić do zgonu. Tymczasem najnowsze terapie pozwalają trzymać astmę pod kontrolą u większości pacjentów, pod warunkiem, że została wcześnie diagnozowana, a chorzy mają pełną wiedzę na temat choroby, nie ulegają mitom i stosują się do zaleceń lekarza, regularnie zażywając przepisane leki. Niestety, rok 2021 jest drugim z rzędu rokiem pandemii, która nakłada się na dotychczasowe choroby cywilizacyjne, w tym astmę. Stawia to dodatkowe wyzwania zarówno przez pacjentami, jak i przed służbą zdrowia.

Astma – mity i fakty

Powołana przez WHO Światowa Inicjatywa na rzecz Zwalczania Astmy (GINA) zwraca w tym roku uwagę na rozpowszechnione mity, które uniemożliwiają chorym osiągnięcie pełni korzyści z postępów w leczeniu choroby.

Do rozpowszechnionych fałszywych przekonań na temat astmy należą:

  1. Astma to choroba wieku dziecięcego, z której się wyrasta.
  2. Astma to choroba zakaźna.
  3. Chorzy na astmę nie powinni ćwiczyć/uprawiać sportu.
  4. Astmę można kontrolować jedynie, stosując glikokortykosteroidy w dużych dawkach.

Jak podkreśla GINA, fakty oparte na badaniach naukowych są odmienne.

  1. Na astmę można zachorować w każdym wieku (w dzieciństwie, okresie dojrzewania, dorosłości i starości).
  2. Astma nie jest chorobą zakaźną. Jednakże wirusowe zakażenia układu oddechowego (takie jak przeziębienie czy grypa) mogą wywoływać napady astmy. Jednocześnie u dzieci astma często ma związek z alergią, natomiast astma pojawiająca się w okresie dorosłości rzadziej ma podłoże alergiczne.
  3. Chorzy, u których astma jest dobrze kontrolowana, mogą wykonywać ćwiczenia fizyczne, a nawet uprawiać wyczynowo sport.
  4. Astmę najczęściej można kontrolować małymi dawkami glikokortykosteroidów wziewnych.

Zalecenia GINA – przełom w terapii astmy

Astma łagodna, chociaż najczęstsza (90% przypadków), nierzadko bywa bagatelizowana, nie tylko przez pacjentów, ale również przez wielu lekarzy. Mimo zaleceń regularnego leczenia przeciwzapalnego, chorzy na astmę bardzo często nie stosują steroidów wziewnych, lecz wyłącznie leki doraźnie likwidujące objawy (SABA). Wynika to m.in. z naturalnej skłonności pacjentów z chorobami przewlekłymi do lekceważenia zaleceń lekarskich w okresie niewystępowania dolegliwości. Takie postępowanie, czyli brak compliance, szybko prowadzi do utraty kontroli nad każdą chorobą. W przypadku chorób przewlekłych, a do takich zalicza się astma, jest to szczególnie niebezpieczne.

Zalecenia opublikowane na początku ubiegłego roku, znane jako GINA 2019, zdaniem wielu specjalistów stanowiły największy przełom od kilku dekad. Po 50 latach traktowania krótko działających beta2-mimetyków (tzw. SABA) jako głównych leków doraźnie likwidujących objawy astmy, GINA zaleciła przesunięcie stosowanych doraźnie leków z grupy SABA do leczenia alternatywnego.

Zalecenia GINA 2020 idą o krok dalej, obecnie rekomendując wszystkim dorosłym oraz nastolatkom chorującym na astmę podawanie kontrolerów zawierających wGKS (glikokortykosteroidy wziewne). Dotyczy to zarówno zwalczania objawów, jak i terapii codziennej w każdym stadium choroby, w celu redukcji ryzyka zaostrzeń i kontroli objawów.

W astmie umiarkowanej coraz częściej stosuje się tzw. terapię trójlekową, obejmującą  trzy grupy leków, z glikokortykosterydem wziewnym, jako podstawą od początku do końca terapii (zgodnie z zaleceniami GINA). Do niego w razie potrzeby można dołączyć lek rozszerzający oskrzela, a jeżeli pacjent ma nadal objawy, to podaje się kolejny lek długodziałający, antycholinergiczny, który również rozszerza oskrzela. Dostępną już opcją jest połączenie w jednym inhalatorze 3 leków wziewnych. Badanie kliniczne IRIDIUM wykazało, że stosowanie terapii trójskładnikowej poprawia zdolność pacjentów do oddychania[8].

Leki biologiczne – przełom w leczeniu astmy ciężkiej

Częstość astmy ciężkiej wynosi wg GINA ok. 3,7% populacji wszystkich chorych[9]. W Polsce jest to kilka tysięcy osób. Przy tej postaci choroby ciężkie duszności stanowią poważne zagrożenie dla życia. Dlatego u niektórych pacjentów konieczne jest także stosowanie doustnych glikokortykosteroidów, których przewlekłe przyjmowanie ma istotne działania niepożądane. W Polsce przewlekle glikokortykosteroidy systemowe przyjmuje, według PTA, około 5% pacjentów z astmą ciężką[10].

Astma ciężka charakteryzuje się brakiem kontroli pomimo pełnego leczenia przeciwastmatycznego, w tym przede pomimo stosowania wysokiej dawki steroidów wziewnych. Objawy towarzyszą chorym praktycznie stale. Duszność wybudza ich w nocy, a w dzień uniemożliwia nawet niewielki wysiłek fizyczny. Pacjenci mają też ciężkie zaostrzenia, w trakcie których często konieczne jest przyjmowanie steroidów systemowych, obarczonych licznymi działaniami niepożądanymi (negatywny wpływ na układ krążenia, wzrost ryzyka jaskry, zaćmy, osteoporozy, cukrzycy typu 2, choroby wrzodowej itd.).

Ciężka astma oskrzelowa jest niezwykle obciążająca dla pacjenta, jego rodziny, ale także dla systemu opieki zdrowotnej. Koszty bezpośrednie i pośrednie są niezwykle wysokie. Podstawą leczenia jest rozpoznanie mechanizmów, które przyczyniają się do rozwoju choroby. Dobór właściwych leków u większości pacjentów powoduje wyraźną poprawę stanu zdrowia. Zmniejsza się ilość dokuczliwych objawów występujących w ciągu dnia i w nocy, poprawia się tolerancja wysiłku fizycznego. Chory może uprawiać sport, wrócić do pracy czy nauki. I co najważniejsze – zmniejsza się liczba zaostrzeń choroby, a więc także liczba pobytów w szpitalu, nieplanowanych wizyt lekarskich, interwencji pogotowia ratunkowego[11].

Postęp medycyny daje tej grupie pacjentów możliwość dobrej kontroli astmy przy zminimalizowaniu skutków ubocznych terapii. Alternatywą dla steroidów systemowych są dostępne od kilku lat w ramach programów lekowych ministerstwa zdrowia  innowacyjne leki biologiczne, działające na mechanizmy powstawania astmy, skuteczne i nieobciążone działaniami niepożądanymi. Stanowią one najbardziej obiecującą grupę leków dla najciężej chorych.

Omalizumab to humanizowane przeciwciało monoklonalne, skierowane przeciwko
IgE (kluczowa immunoglobulina zaangażowana w procesy alergii). Lek ten jest stosowany w Polsce od kilku lat w ramach programu terapeutycznego. Posiada wysoką skuteczność w wybranej grupie pacjentów i niskie obciążenie objawami ubocznymi. Dawkowanie może wymagać podawania leku co 2 tygodnie[12].

Mepolizumab to przeciwciało skierowane przeciwko interleukinie 5 (IL-5), która jest niezbędna do powstania, przeżycia i dojrzewania eozynofilów – kluczowych komórek w zapaleniu alergicznym. Mechanizm działania leku polega na tym, że wiąże się on z IL-5, dzięki czemu eozynofile nie dojrzewają, jest ich więc w organizmie mniej. A zatem nasilenie stanu zapalnego, charakterystycznego m.in. dla astmy, jest dużo mniejsze. Lek ten jest dostępny w programie lekowym od jesieni 2017 roku.

Benralizumab pojawił się w standardach GINA w 2018 roku. Również działa na IL-5,
ale w inny sposób: nie wiąże się z tą cząsteczką, tylko z jej receptorem[13].

W Polsce 47 ośrodków realizuje program lekowy astmy ciężkiej dla dorosłych i 7 dla dzieci. W programie są trzy leki: omalizumab, którym leczonych jest około 48% pacjentów, mepolizumab – 40% pacjentów i benralizumab – 12%. Programem leczenia objętych jest tylko 1451 chorych[14].

 

Możliwość korzystania przez pacjentów z  terapii biologicznych jest  aktualnie mniejsza  z uwagi na ogólnie trudny dostęp do lekarzy w związku z pandemią. Ponadto,  konieczność ścisłego stosowania się do zapisów programu, brak współpracy lekarzy specjalistów  z prowadzącymi program lekowy, duże odległości do ośrodków, niska świadomość choroby czy wreszcie nadmierne obciążenie lekarzy dokumentacją medyczną związaną z przyjęciem nowych pacjentów powodują, że z terapii  biologicznych wciąż korzysta zbyt mało osób. Zdaniem specjalistów, z programów lekowych powinno korzystać znacznie więcej chorych.

 

Według zaleceń GINA, leki biologiczne, jako najbardziej efektywne i bezpieczne, powinny być stosowane od razu, gdy nie sprawdza się podstawowy schemat leczenia, bez sięgania po doustne glikokortykosteroidy. W polskiej praktyce warunkiem kwalifikacji do programu lekowego jest nadal wcześniejsze zastosowanie doustnych wGKS i potwierdzenie  braku ich skuteczności.

Warto więc podjąć starania o objęcie nowoczesnym leczeniem jak największej liczby pacjentów.

Astma w dobie pandemii

Zgodnie ze Stanowiskiem Polskiego Towarzystwa Alergologicznego, wziewne glikokorty-kosteroidy (wGKS) stanowią podstawę przewlekłego leczenia astmy oskrzelowej i w okresie epidemii SARS-CoV-2 powinny być stosowane zarówno u niezakażonych,
jak i u zakażonych chorych na astmę, według przyjętych standardów. Doświadczenie związane z wirusowymi zakażeniami dróg oddechowych innymi rodzajami wirusów wskazuje, że dobra kontrola astmy związana z efektywnym leczeniem wziewnymi glikokortykosteroidami redukuje ryzyko zaostrzeń związanych najczęściej z infekcjami wirusowymi. Redukcja czy odstawienie wGKS może skutkować utratą kontroli astmy, a potencjalnie także zwiększyć podatność na infekcję SARS-CoV-2.[15]

Zdaniem specjalistów, pacjenci, którzy przyjmują leki wziewne, chorują na COVID-19 tak samo jak osoby bez chorób współtowarzyszących. Podawanie sterydów wziewnych chroni przed cięższym przebiegiem COVID-19. To ważne przesłanie w kontekście nieprawdziwych informacji od quasi-naukowców, którzy twierdzą, że sterydy obniżają odporność i nie należy ich przyjmować, bo zwiększa to ryzyko ciężkiego przebiegu
COVID-19. Polskie Towarzystwo Alergologiczne i Polskie Towarzystwo Chorób Płuc podkreślają, że prawidłowe leczenie astmy oskrzelowej nie tylko chroni pacjentów przed ryzykiem cięższego przebiegu COVID-19, ale być może także przed ryzykiem zakażenia koronawirusem. Ponieważ jednak połowa chorych na astmę w Polsce nie ma rozpoznania, a zatem również – prawidłowego leczenia, istnieje u nich ryzyko szybszego zakażenia koronawirusem i cięższego przebiegu COVID-19.

Wykonywanie badań czynnościowych płuc (spirometrii) jest podstawowym badaniem w astmie i POChP. Jak podkreśla Polskie Towarzystwo Chorób Płuc w opracowaniu
pt. Badanie spirometryczne w czasie pandemii COVID-19 wywołanej wirusem
SARS-CoV-2. Praktyczne wskazówki Sekcji Fizjopatologii Oddychania
, w okresie pandemii COVID-19 badania czynnościowe powinny być ograniczone wyłącznie do tych przypadków, w których wynik badania ma kluczowe znaczenie dla dalszego postępowania z pacjentem[16].

Towarzystwo przestrzega, że nie należy wykonywać badań czynnościowych płuc pacjentom z infekcją COVID-19 lub z podejrzeniem zakażenia. U pozostałych pacjentów badania czynnościowe płuc należy ograniczyć do spirometrii i badania pojemności dyfuzyjnej CO z przestrzeganiem ścisłych zasad sanitarnych przez personel, także w zakresie sprzętu jednorazowego (ustniki, filtry) oraz dezynfekcji.

Sytuacja epidemiologiczna związana z pandemią nie zmieniła zaleceń w przypadku astmy ciężkiej, związanych ze stosowaniem leków biologicznych. Są one rekomendowane przez GINA 2020 we wszystkich ciężkich przypadkach, gdy podstawowe leczenie nie przynosi rezultatów.

COVID-19 a leczenie domowe

Pandemia koronawirusa SARS-CoV-2 mocno wpłynęła na leczenie innych chorób. W przypadku astmy szybko ujawniła się potrzeba obiektywnej oraz spersonalizowanej informacji skierowanej do pacjentów. Pojawiły się między innymi pytania o diagnostykę, obawy o dostęp do najskuteczniejszych nowoczesnych leków biologicznych, stosowanych w astmie ciężkiej w ramach ministerialnych programów lekowych. W 2020 r. Ministerstwo Zdrowia wydało nowe zalecenia odnośnie do leczenia ambulatoryjnego oraz domowego, a także dotyczące diagnostyki astmy.

Rekomendacje wskazują przyjmowanie pacjentów w ramach ambulatorium zamiast hospitalizacji, aby jak najbardziej skrócić pobyt w ośrodku i ograniczyć kontakt z innymi pacjentami. Dodatkowo, możliwe stało się wydanie pacjentowi leków do domu, aby mógł przyjmować je samodzielnie, zgodnie z przyjętymi zasadami monitoringu pacjentów.

W listopadzie 2020 r. Ministerstwo Zdrowia opublikowało zmiany w programach lekowych, które dotyczyły między innymi chorych na astmę ciężką. W programach Leczenie ciężkiej astmy alergicznej oraz Leczenie ciężkiej astmy eozynofilowej w zakresie przeciwwskazań dla stosowania omalizumabu zmieniono kryterium dotyczące przyjmowania innych leków biologicznych w leczeniu astmy (np. mepolizumabu, benralizumabu) – z 6 miesięcy na 3 miesiące od zakończenia terapii[17]. Oznacza to, że można wcześniej wracać do terapii lekami biologicznymi.

W zakresie schematów dawkowania leków dodano możliwość kontynuowania leczenia  w warunkach domowych, zarówno dla omalizumabu oraz mepolizumabu, jak i benralizumabu, z zastrzeżeniem, że „lek może być wydany dla celów terapii domowej na okres nie przekraczający 3 miesięcy[18]”.

W zakresie badań diagnostycznych wykonywanych przed podaniem leku oraz w ramach programu leczenia ciężkiej astmy omalizumabem, mepolizumabem lub benralizumabem określono, że mają one być wykonywane rzadziej niż dotychczas: co 4 miesiące. (poprzednio – raz na 6 tygodni).

Eksperci GINA we wszystkich poprzednich zaleceniach podkreślali, że w krajach, gdzie dostęp do badań diagnostycznych na co dzień jest trudny lub w praktyce wręcz niemożliwy, podstawą do wdrożenia leczenia musi być ocena objawów, a słuszność diagnozy zostanie potwierdzona skutecznością terapii – zmniejszeniem dolegliwości.

Astma a powrót do zdrowia po infekcji COVID-19

Pacjenci opuszczający szpital po przebyciu zapalenia płuc związanego z infekcją
SARS-CoV-2 najczęściej mają uszkodzenia miąższu płucnego pod postacią zwłóknień i zagęszczeń miąższowych. Osłabiają one wydolność układu oddechowego i najczęściej prowadzą do restrykcyjnych, czyli zmniejszających pojemność zmian sprawności wentylacyjnej płuc.

Dla osób, które przechorowały koronawirusa, w tym po hospitalizacji, zalecana jest rehabilitacja oddechowa. Ćwiczenia przyczyniają się do zwiększenia wydolności wysiłkowej, zmniejszenia duszności i poprawy ogólnego stanu chorego na astmę, POChP oraz/lub po przebyciu zapalenia płuc spowodowanego infekcją SARS-CoV-2.

Po hospitalizacji warto zastosować przez kilka tygodni ćwiczenia rehabilitacji oddechowej, które zwiększają pojemność oddechową płuc, poprawiają ruchomość klatki piersiowej i wzmacniają mięśnie oddechowe. Należy ćwiczyć minimum 3 razy w tygodniu (a najlepiej codziennie) przez 30–60 minut. Pacjenci z niewydolnością oddechową w trakcie domowej terapii tlenowej powinny ćwiczyć z tlenem (wąsy tlenowe) z butli lub koncentratora tlenu. Osoby wyposażone w pulsoksymetr powinny w trakcie ćwiczeń mierzyć wysycenie krwi tlenem.[19]

Warto przy tym pamiętać, że odpoczynek na łonie przyrody, choć z reguły zalecany, może prowadzić do zaostrzeń astmy z powodu kontaktu z danym alergenem (pyłkiem). Dlatego chory powinien wiedzieć, co go uczula oraz znać kalendarz pyleń[20].

 

Materiał prasowy przygotowany przez Stowarzyszenie Dziennikarze dla Zdrowia w związku z XXVII edycją warsztatów z cyklu Quo Vadis Medicina, pt. Jak leczyć astmę w dobie pandemii
COVID-19?
, zorganizowanych z okazji Światowego Dnia Astmy, kwiecień – maj 2021.

 

REFERENCJE:

[1]    Komunikat prasowy GINA, 17.02.2021, publikacja online [dostęp: 20.04.2021]:

https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2021/02/WAD-Press-release-2021-Polish.pdf.

[2]    Adult asthma, European Lung white book, publikacja online: https://www.erswhitebook.org/chapters/adult-asthma/ [dostęp: 20.4.2021].

[3]    Częstość rozpoznań astmy w badaniach lekarskich programu ECAP, publikacja online: http://ecap.pl/pdf/ECAP_wyniki_pl.pdf [dostęp: 20.04.2021].

[4]    Asthma – Key facts, WHO, 20.05.2020, publikacja online: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/asthma [dostęp: 20.04.2021]

[5]    Tamże.

[6]    Tamże.

[7]    Częstość rozpoznań astmy…, dz. cyt.

[8]  Kerstjens H.A.M., Maspero J., Chapman K.R. i wsp. Once-daily, single-inhaler mometasone–indacaterol–    lycopyrronium versus mometasone–indacaterol or twice-daily fluticasone–salmeterol in patients with inadequately controlled asthma (IRIDIUM): a randomised, double-blind, controlled phase 3 study. Lancet Respir  Med 2020.

[9]     Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2020 update), publikacja online: https://ginasthma.org/gina-reports/ [dostęp: 20.04.2021]

[10] Komunikat Ministra Zdrowia dla podmiotów leczniczych realizujących umowy w rodzaju Leczenie szpitalne programy lekowe oraz Leczenie szpitalne – chemioterapia, a także dla pacjentów objętych tym leczeniem, Serwis Rzeczypostpolitej Polskiej, 13.03.2021, dostępny online: https://www.gov.pl/web/zdrowie/komunikat-ministra-zdrowia-dla-podmiotow-leczniczych-realizujacych-umowy [dostęp: 20.04.2021]

[11]   A. Jarosz, Leczenie biologiczne astmy ciężkiej – szansa dla chorych,  PoradnikZdrowie.pl, 27.11.2020, publikacja online: https://www.poradnikzdrowie.pl/zdrowie/uklad-oddechowy/leczenie-biologiczne-astmy-ciezkiej-szansa-dla-chorych-aa-C6DE-AJoR-XaTR.html [dostęp: 20.04.2021]

[12]   Leczenie astmy ciężkiej – nowe perspektywy, wywiad z dr. hab. n. med. prof. nadzw. Maciejem Kupczykiem, Stowarzyszenia Dziennikarze dla Zdrowia, kwiecień 2018.

[13]   Tamże.

[14]   Statystyki nt. programu lekowego dla astmy ciężkiej na dzień 30.03.2021, podane w trakcie wykładu Astma Ciężka w  Czasie Pandemii. Światowy Dzień Astmy przez prof. Karinę Jahnz-Różyk, 26.04.2021, Warszawa.

[15]   Stanowisko grupy ekspertów Polskiego Towarzystwa Alergologicznego w sprawie postępowania u chorych na astmę i choroby alergiczne w okresie pandemii SARS-CoV-2, PTA, 31.03.2020, publikacja online: https://www.pta.med.pl/wp-content/uploads/PTA-COVID19-Stanowisko-31.03.2020.pdf
[dostęp: 20.04.2021].

[16] Procedura spirometrii, dokument Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc, 15.09.2020, dostęp online: http://ptchp.org/content/uploads/2020/09/Procedura-spirometria.pdf [dostęp: 20.04.2021].

[17]   M. Majewska, Lista leków refundowanych od 1 listopada 2020 r.: jakie zmiany w programach lekowych?, PulsMedycyny.pl, 26.10.2020, publikacja online: https://pulsmedycyny.pl/lista-lekow-refundowanych-od-1-listopada-2020-r-jakie-zmiany-w-programach-lekowych-1005936, informacje podane za: Załącznik do obwieszczenia Ministra Zdrowia z dnia 2020-10-21 (poz. 88).

[18]   M. Majewska, dz. cyt.

[19]   Rehabilitacja oddechowa, ćwiczenia na portalu programu Głęboki Oddech, publikacja online: https://glebokioddech.pl/rehabilitacja-oddechowa/ [dostęp: 20.04.2021].

[20] Astmatyk na wakacjach – jak i gdzie wypoczywać?, wywiad z prof. Lucyną Mastalerz, MP.pl, 01.07.2016, dostępna online: https://www.mp.pl/pacjent/astma/zastmadasiezyc/84818,astmatyk-na-wakacjach-jak-i-gdzie-wypoczywac [dostęp: 20.04.2021]

Podziel się:

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany. Wymagane pola są oznaczone *