Struktury oka, które
odgrywają rolę w mechanizmie
powstawania jaskry: Nerw
wzrokowy – nerw przekazujący
informacje z oka do mózgu,
uciskany w wyniku wzrostu
ciśnienia wewnątrzgałkowego
zanika Ciecz wodnista –
przezroczysty płyn
produkowany w oku
zapewniający odpowiednie
naprężenie gałki ocznej
Kąt przesączania – kąt
pomiędzy tęczówką a rogówką;
miejsce, w którym ciecz
wodnista odpływa z oka do
krwioobiegu; ograniczenie
odpływu powoduje wzrost
ciśnienia wewnątrz gałki
ocznej
Jaskra1
Jaskrą nazywana jest grupa chorób oka o charakterze chronicznym
i postępującym, w których dochodzi do stopniowego niszczenia
nerwu wzrokowego. Efektem jest ograniczenie pola widzenia i
obniżenie ostrości wzroku. Jaskra jest drugą po zaćmie
najczęstszą przyczyną ślepoty w krajach rozwiniętych, jednak
zdaniem WHO groźniejszą, ponieważ uszkodzenie nerwu wzrokowego
jest nieodwracalne2.
Odmiany jaskry
Istnieją 2 podstawowe odmiany jaskry o zbliżonym mechanizmie
powstawania – jaskra otwartego kąta i jaskra zamykającego się
kąta przesączania.
Ciecz wodnista, która jest stale wytwarzana
w oku i zapewnia prawidłowe jego funkcjonowanie, opuszcza gałkę
oczną
i dostaje się do krwioobiegu w miejscu nazywanym kątem
przesączania. Jeżeli odpływ płynu jest blokowany, wzrasta
ciśnienie wewnątrzgałkowe, co prowadzi do ucisku na nerw
wzrokowy. W konsekwencji włókna nerwowe są niszczone, a nerw
wzrokowy zanika, ograniczając pole widzenia
i w końcowym etapie powodując ślepotę.
a
W jaskrze otwartego kąta przesączania odpływ cieczy wodnistej
jest ograniczony. Ciśnienie wzrasta powoli, tym samym nerw
wzrokowy jest niszczony stopniowo. Ta odmiana jaskry stanowi
około 90% przypadków w Europie3. Zazwyczaj nie daje wyraźnych
objawów. Okresowo mogą wystąpić bóle gałek ocznych, bóle głowy,
zamazanie widzenia określane jako obraz „tęczowych kół” wokół
źródeł światła. Objawy te często nie są kojarzone ze
schorzeniem oczu. Zdarza się również, że chorzy w zaawansowanym
stadium jaskry zgłaszają się do okulisty w celu dobrania
okularów, nieświadomi prawdziwej przyczyny trudności z
widzeniem4.
W przypadku jaskry zamykającego się kąta przesączania
specyficzna budowa przedniej części oka powoduje, że odpływ
cieczy wodnistej jest blokowany przez tęczówkę. Do zaburzenia
może dojść np. w wyniku silnego stresu albo poszerzenia
źrenicy. Wtedy w krótkim czasie mogą zanikać włókna nerwowe,
powodując ślepotę. W jaskrze zamykającego się kąta możliwe jest
wystąpienie silnych objawów bólowych głowy i oczu, przekrwienie
gałek ocznych, nudności, wymioty, pogorszenie widzenia,
wrażenie „tęczowej poświaty”. Z powodu wzrostu ciśnienia gałki
oczne są twarde jak kamień5. Taki stan wymaga natychmiastowej
interwencji lekarza.
Symulacja postępu jaskry
Epidemiologia
Liczba zdiagnozowanych przypadków jaskry wzrasta z wiekiem. Po
40 r.ż. dotkniętych tą chorobą jest ok. 2-3% populacji6.
Odsetek ten zależy od wieku i mieści się w przedziale od 0,5%
przed 50 r.ż. do 10% po 80 r.ż. Szacuje się, że w 2010 roku na
jaskrę chorowało około 61 mln osób, z czego dotkniętych jaskrą
otwartego kąta przesączania było około 45 mln7. Najwięcej, bo
aż 24% z nich (10,5 mln), stanowili chorzy z Europy.
Szacuje się, że w 2020 roku liczba chorych na jaskrę wzrośnie
do prawie 79,6 mln. Wśród nich 60 mln będą stanowić chorzy na
jaskrę otwartego kąta przesączania8. Do 2020 roku
prawdopodobnie ponad 11 mln osób utraci wzrok z powodu jaskry.
Ze względu na częstość występowania oraz niepomyślne rokowania
przy braku leczenia jaskra jest uznawana za chorobę
cywilizacyjną.
Na podstawie statystyk ogólnych można przyjąć, że w Polsce
problem jaskry dotyczy nawet blisko 800 tys. osób. Jedynie
połowa z nich została zdiagnozowana. Dane GUS mówią o ok. 420
tys. zdiagnozowanych przypadków jaskry w Polsce u osób powyżej
15 r.ż.9 Agencja CEESTAHC przewiduje, że do 2035 roku liczba
zachorowań wykrytych w kraju wzrośnie do ponad 600 tys.10
Niska wykrywalność
Nieświadomość choroby wynika ze stopniowego rozwoju i braku
wyraźnych objawów, np. bólowych. Początkowe uszkodzenie wzroku
może być kompensowane przez drugie oko lub ośrodkowy układ
nerwowy. Dopiero przy utracie znacznej części komórek zwojowych
uszczerbek jest zauważany przez chorych, jednak często jest już
za późno by zachować wzrok. Około 60% przypadków jaskry jest
wykrywane przypadkowo, podczas rutynowej kontroli u okulisty11.
Szacuje się, że ponad połowa chorych na jaskrę na świecie
pozostaje niezdiagnozowana12. Około 70% przypadków jaskry jest
wykrywana zbyt późno, by uratować widzenie, nawet przy
intensywnym leczeniu13.
Nieświadomość schorzenia stanowi poważne ryzyko utraty wzroku,
a tym samym niezdolności do pracy, niesamodzielności, obniżenia
jakości życia. Konsekwencje dotykają także najbliższych osób
oraz gospodarki kraju (brak aktywności zawodowej i konieczność
pomocy ze strony państwa).
Wiedza społeczeństwa
Wśród społeczeństwa dominuje mylny pogląd, że jaskra jest
chorobą dotykającą głównie osób starszych. W grupie
podwyższonego ryzyka znajdują się osoby po 35 r.ż., ale
zdarzają się również przypadki wcześniejszego zachorowania.
Wśród Polaków od 15 do 29 r.ż. na jaskrę cierpi ponad 10
tysięcy osób14. Ponieważ wczesne wykrycie choroby jest istotne
dla powodzenia leczenia, dlatego młode osoby również powinny
wykonywać badania kontrolne
w kierunku jaskry.
Grupy ryzyka15
O prawdopodobieństwie wystąpienia jaskry decyduje wiele
czynników. Występowanie choroby wśród najbliższych członków
rodziny zwiększa ryzyko zachorowania nawet
8-krotnie16.
Czynniki sprzyjające rozwojowi choroby w jaskrze z otwartym
kątem przesączania:
– dziedziczność
– podwyższony poziom ciśnienia w oku
– krótkowzroczność
– cienkie rogówki
– wiek po 35 r.ż.
– zaburzenia gospodarki tłuszczowej (hipercholesterolemia i
hiperlipidemia)
– niskie ciśnienie ogólne krwi lub zbyt intensywnie leczone
nadciśnienie krwi
– objawy naczyniowo-skurczowe (zimne stopy i dłonie)
– stres
Diagnostyka
Ponieważ jaskra w większości przypadków nie daje wyraźnych
symptomów, diagnostyka opiera się o regularne badania kontrolne
wykonywane u okulisty. Specjalista na podstawie wywiadu ocenia
stopień ryzyka, następnie wykonuje badania budowy dna oka,
ciśnienia wewnątrzgałkowego, kąta przesączania oraz pola
widzenia.
Badania w diagnostyce jaskry 17, 18
Stereoskopowa ocena tarczy n. II – podstawową metodą
obrazowania tarczy nerwu wzrokowego jest oftalmoskopia, która
służy ocenie ewentualnych jego ubytków. Lekarz bada kształt
tarczy, zagłębienia, proporcje ich wielkości i symetrię
Tonometria – pomiar ciśnienia wewnątrz gałki ocznej
Gonioskopia – metoda badania kąta przesączania przy pomocy
gonioskopu (specjalnej soczewki). Pozwala ocenić czy kąt
przesączania jest otwarty i szeroki czy też wąski
i zamknięty, a także wskazuje ilość barwnika w kącie
Perymetria – jest jednym z podstawowych badań czynnościowych
funkcji widzenia, wskazuje ewentualne ubytki w polu widzenia
spowodowane jaskrą (ograniczenie pola widzenia, mroczki)
Badanie w kierunku jaskry należy wykonać co 2 lata, a w
przypadku osób z grupy podwyższonego ryzyka co 6-12 miesięcy.
Rola ciśnienia wewnątrzgałkowego
Etiologia jaskry jest wieloczynnikowa, jednak podstawowym
wskaźnikiem określającym ryzyko zachorowania jest podwyższone
ciśnienie wewnątrzgałkowe19. Średnia jego wartość (IOP) wynosi
16 ± 3 mmHg20. Ciśnienie powyżej 21 mmHg jest uznawane za
podwyższone. Im wyższe ciśnienie wewnątrzgałkowe, tym wyższe
jest prawdopodobieństwo wystąpienia jaskry21. Ponadto obecność
dużych wahań ciśnienia sprzyja postępowi choroby22.
Leczenie
Celem leczenia jest zatrzymanie postępu choroby. Podstawową
metodą terapii jest obniżanie ciśnienia wewnątrzgałkowego i tym
samym zatrzymanie procesu uszkadzania nerwu wzrokowego za
pomocą leczenia zachowawczego. Zazwyczaj pacjenci, którzy
poddają się leczeniu są w stanie zachować wzrok na
funkcjonalnym poziomie do końca życia. Terapia opiera się o
leki w postaci kropli. Interwencje chirurgiczne i zabiegi
laserowe są zalecane w zaawansowanych przypadkach jaskry23.
Leczenie trwa do końca życia. Kluczowe dla powodzenia terapii
jest jak najwcześniejsze zdiagnozowanie jaskry i systematyczne
przyjmowanie leków. Aby leczenie było jak najbardziej
skuteczne, ważny jest sposób podania leku. Należy go zakraplać
do zewnętrznego kącika oka, następnie pacjent powinien zamknąć
oko i uciskać wewnętrzny kącik w celu zminimalizowania
przenikania leku do krwioobiegu24.
Problem szybkiej diagnozy w 2015 roku
Z początkiem roku dostęp do okulisty został ograniczony przez
decyzję Ministerstwa Zdrowia. Aby umówić się na konsultację,
konieczne jest skierowanie od lekarza podstawowej opieki
zdrowotnej. Ograniczenie w dostępie do lekarza okulisty zdaniem
ekspertów
z Polskiego Towarzystwa Okulistycznego może stanowić istotne
zagrożenie dla wykrywalności jaskry.
Rozpoznać jaskrę może tylko okulista. Dobrze wyszkolony lekarz
pierwszego kontaktu powinien potrafić określić występowanie u
pacjenta czynników wskazujących na ryzyko jaskry i odpowiednio
wcześnie skierować ich do specjalisty. Niestety lekarz POZ
bardzo często nie zwraca uwagi na czynniki ryzyka i objawy,
które mogłyby wskazywać na jaskrę we wczesnym stadium rozwoju
choroby. W efekcie pacjent zbyt późno trafia do lekarza
specjalisty. W momencie, gdy chory sam orientuje się że źle
widzi, jaskra jest już
w pełnym rozkwicie.
Jedynie działania edukacyjne skierowane do społeczeństwa i do
lekarzy POZ mogą zwiększyć liczbę zdiagnozowanych przypadków
jaskry, a tym samym uratować wzrok dotkniętych nią pacjentów.
r