Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Iwoną Hus z Katedry i Kliniki Hematologii i Transplantacji Szpiku, Uniwersytet Medyczny w Lublinie
Czym właściwie jest przewlekła białaczka limfocytowa (PBL)?
Jest to najczęstszy rodzaj białaczki u osób dorosłych na półkuli zachodniej. PBL jest nowotworem układu chłonnego – komórką nowotworową jest limfocyt B (rodzaj krwinki białej) i jest to zarazem najczęstszy rodzaj chłoniaka. Należy do tzw. chłoniaków z obwodowych limfocytów B o powolnym przebiegu klinicznym (indolentnych).
Kiedy pacjenci dowiadują się, że są chorzy?
Obecnie, najczęściej (u 70 – 80% chorych) przyczyną rozpoczęcia badań diagnostycznych jest stwierdzenie odchyleń w morfologii krwi wykonanej przypadkowo lub z powodu innych dolegliwości.
Spora część pacjentów wykonuje sobie sama badanie morfologii krwi raz w roku. Podstawą rozpoznania PBL jest badanie immunofenotypu limfocytów krwi obwodowej. Nie ma potrzeby wykonywania biopsji szpiku. Chorobę rozpoznajemy, kiedy liczba nieprawidłowych komórek w krwi obwodowej jest większa niż 5 tysięcy w mikrolitrze. W początkowej fazie choroby odchylenia w morfologii krwi są niewielkie, a pacjenci nie odczuwają żadnych dolegliwości.
Jak przebiega proces leczenia?
Należy zacząć od tego, że choroby nie leczymy we wczesnych okresach klinicznych. Takie postępowanie dotyczy wszystkich chłoniaków o powolnym przebiegu. Pacjentów zaczynamy leczyć przy określonych wskazaniach, czyli kiedy choroba przy rozpoznaniu jest bardzo zaawansowana, albo przy objawach szybkiej progresji. Taki sposób postępowania jest często źródłem frustracji czy niepokoju u pacjentów. Boją się, że nie są leczeni pomimo tego, że mają rozpoznanie białaczki. Głównym problemem jest wówczas to, że pacjent musi żyć ze świadomością choroby. Przy każdym badaniu morfologii krwi i wizycie kontrolnej boi się, czy nie nastąpiła progresja i czy nie będzie musiał rozpocząć leczenia. Ta sytuacja jest przeciwieństwem ostrych białaczek, które wymagają natychmiastowego skierowania do oddziału hematologicznego i jak najszybszego rozpoczęcia leczenia. Chorych na przewlekłą białaczką limfocytową możemy podzielić na trzy grupy. Jedna trzecia chorych nie będzie nigdy potrzebowała leczenia, bo przebieg kliniczny jest bardzo powolny. Drugą grupę pacjentów będziemy leczyć po jakimś czasie od rozpoznania. Natomiast, ostatnia, trzecia grupa chorych wymaga leczenia od razu po ustaleniu rozpoznania.
W jakim wieku są najczęściej pacjenci?
Przewlekła białaczka limfocytowa jest chorobą osób starszych. Mediana wieku przy rozpoznaniu to około 70 lat. Jednak jedna trzecia chorych to osoby poniżej 60 lat. Niewielki odsetek, kilkanaście procent stanowią pacjenci, którzy mają mniej niż 50 lat. Przewlekła białaczka limfocytowa pozostaje niestety chorobą nieuleczalną, dlatego to w jakim wieku tę chorobę rozpoznamy ma istotne znaczenie. Prawdopodobieństwo, że chory umrze z powodu PBL jest znacznie większe u osób 40 – 50 letnich niż 70 – 80 letnich, obciążonych wieloma innymi chorobami, chociażby chorobami układu krążenia, oddechowego czy cukrzycą.
Jakie są objawy przewlekłej białaczki limfocytowej?
Pierwszy objaw to objaw laboratoryjny – odchylenia w morfologii krwi. U pacjentów w bardziej zaawansowanych stadiach choroby najczęstszym objawem klinicznym jest niebolesne powiększenie węzłów chłonnych. Może dojść również do powiększenia wątroby i śledziony. W zaawansowanych stadiach, tak jak w przypadku każdej białaczki dochodzi do wyparcia prawidłowego układu krwiotwórczego przez komórki białaczkowe. W związku z tym pojawia się niedokrwistość, która może objawiać się osłabieniem, bladością skóry czy tachykardią oraz małopłytkowość, która powoduje krwawienia i wybroczyny na skórze. Charakterystyczną cechą przewlekłej białaczki limfocytowej jest niedokrwistość i małopłytkowość autoimmunologiczna. To oznacza, że w organizmie wytwarzają się przeciwciała skierowane przeciw własnym krwinkom czerwonym lub płytkom krwi. Dochodzi wówczas do hemolizy czy też niszczenia płytek krwi.
Co przyczynia się do rozwoju przewlekłej białaczki limfocytowej?
W przypadku PBL nie ustalono żadnej przyczyny środowiskowej, której unikanie pozwoliłoby zmniejszyć ryzyko zachorowania tak jak np. przy raku płuc i paleniu papierosów. Z całą pewnością im jesteśmy starsi, tym ryzyko zachorowania na PBL jest większe. Drugą sprawą jest to, że PBL występuje w tzw. postaci rodzinnej, podobnie jak inne chłoniaki. Jeżeli wśród krewnych pierwszego stopnia mamy chorego na przewlekłą białaczkę limfocytową, to ryzyko zachorowania jest od 4 do 7 razy większe. Mam pod opieką pacjentów, gdzie na przewlekłą białaczkę limfocytową chorują ojciec i córka lub brat i siostra.
Zdrowy tryb życia jest bardzo ważny dla chorych na PBL, ponieważ występuje u nich zwiększone ryzyko wystąpienia wtórnych nowotworów. To może być np. rak skóry, płuca, czy nowotwór przewodu pokarmowego, dlatego należy unikać np. palenia papierosów i nadmiernej ekspozycji na słońce .
U chorych we wczesnych stadiach klinicznych, którzy nie wymagają leczenia przeciwnowotworowego zalecamy przeprowadzenie szczepień ochronnych, tak aby uniknąć powikłań infekcyjnych w przyszłości, gdy zaburzenia w układzie odporności będą większe, co może być wynikiem zarówno progresji choroby, jak i leczenia.
Czy osoby starsze reagują na leczenie?
Tak, obecnie dzięki postępowi w leczeniu możemy uzyskać wydłużenie czasu przeżycia również chorych w starszym wieku. Ci chorzy są często w dobrej kondycji i absolutnie nie można traktować pacjenta na zasadzie, że jeżeli ma skończone ileś lat, to już nie warto go leczyć. Trzeba pamiętać o tym, że nowoczesne terapie celowane, bo o nich mowa, są o wiele lepiej tolerowane. W związku z tym mogą być bezpiecznie stosowane u chorych w starszym wieku. W określonych sytuacjach klinicznych zaczyna zacierać się granica wieku, czyli młodszy i starszy pacjent mogą dostawać to samo leczenie – u młodszych będzie to leczenie najskuteczniejsze, a u starszych równocześnie bezpieczne i dobrze tolerowane.
Czy nastąpił jakiś przełom w leczeniu białaczki w ostatnim czasie?
Jesteśmy obecnie świadkami istotnego postępu w leczeniu przewlekłej białaczki limfocytowej. Do terapii wprowadzane są kolejne nowe cząsteczki. Od 2008 roku standardem pierwszej linii leczenia u chorych młodszych, z prawidłową funkcją nerek i bez istotnych chorób współistniejących stał się schemat chemioimmunoterapii z wykorzystaniem przeciwciała monoklonalnego skierowanego przeciw cząsteczce CD20 (rytuksymab) w połączeniu z analogami purynowymi (fludarabina lub kladrybina) i cyklofosfamidem. Jednak jest to leczenie bardzo obciążające, które u osób starszych i pacjentów z nieprawidłową funkcją nerek lub chorobami współistniejącymi może być przyczyną znaczących powikłań. Obecnie w tej grupie chorych również standardem leczenia pierwszej linii stała się immunochemioterapia w postaci przeciwciała anty-CD20 w połączeniu z łagodniejszym rodzajem chemioterapii, chlorambucylem. Dzięki tej metodzie można wydłużyć czas przeżycia chorych. W roku 2014 w krajach europejskich zarejestrowano nowe przeciwciało anty-CD20 (obinutuzumab), które stosuje się w połączeniu z chlorambucylem u pacjentów obciążonych chorobami współistniejącymi. Leczenie to pozwala uzyskać wydłużenie czasu całkowitego przeżycia i wydłużenie czasu do następnego leczenia do ponad 50 miesięcy i jest dobrze tolerowane przez starszych pacjnetów. Niestety, chorzy w Polsce nie mają dostępu do tego leczenia.
W ostatnim czasie w leczeniu przewlekłej białaczki limfocytowej zostały zarejestrowane dwie cząsteczki, które należą do inhibitorów kinazy tyrozynowej (ibrutynib, idelalizyb). Jest to zupełnie nowa klasa leków, nie stosowana dotychczas w leczeniu PBL, o zupełnie innym od dotychczasowych leków mechanizmie działania – hamują one przewodzenie sygnału przez receptor limfocytu B. Są to obecnie najskuteczniejsze leki w grupie chorych na PBL wysokiego ryzyka, w której inne opcje leczenia nie przynoszą zadowalających rezultatów. W Polsce nie mamy jeszcze do nich dostępu. Zdaję sobie sprawę, że dla naszego budżetu byłoby to bardzo obciążające. Tym nie mniej uważam, że dla lekarzy i przede wszystkim pacjentów byłoby istotne, żeby dostęp do leczenia inhibitorami kinazy tyrozynowej mieli chociaż ci najbardziej potrzebujący chorzy na przewlekłą białaczką limfocytową wysokiego ryzyka. Niestety, na razie nic w tej kwestii nie słychać pozytywnego.
Wywiad prasowy przygotowany przez Stowarzyszenie „Dziennikarze dla Zdrowia” na warsztaty edukacyjne Medicinaria VII edycja „Przewlekła białaczka limfocytowa – choroba seniorów”, maj 2016 r.
r