P – jak przewlekła, bo rozwija się przez wiele lat i wciąż pozostaje nieuleczalna. O – jak obturacyjna, ponieważ towarzyszy jej obturacja (zwężenie) oskrzeli, zmniejszająca przepływ powietrza przez drogi oddechowe. Ch – czyli choroba, P – płuc. Przewlekła obturacyjna choroba płuc to jedno z najczęściej występujących schorzeń dróg oddechowych, które – według danych Światowej Organizacji Zdrowia – dotyka 210 mln osób na świecie1. W 2005 roku z powodu choroby zmarło ponad 3 miliony osób2.
W Polsce na POChP chorują ponad 2 mln osób. Specjaliści oceniają, że aż w 80 proc. przypadków choroba – zwłaszcza w stadium łagodnym lub umiarkowanym – nie jest rozpoznawana. Według ekspertów z Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc, w naszym kraju niedoszacowana jest także liczba zgonów spowodowanych POChP, ponieważ schorzeniu często towarzyszy nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa i rak płuca – i to one ostatecznie wpisywane są do statystyk. Polskie Towarzystwo Chorób Płuc podkreśla też, że choroby płuc (z POChP na czele) są czwartą, po schorzeniach serca i naczyń, nowotworach oraz wypadkach, przyczyną zgonów w Polsce3.
Kto jest narażony na POChP?
Przewlekłą obturacyjną chorobę płuc cechuje utrwalone i postępujące ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe, związane z nadmierną reakcją zapalną w oskrzelach i płucach. Reakcję tę wywołuje przede wszystkim szkodliwe działanie pyłów i gazów. Za ok. 80 proc. przypadków choroby odpowiada dym tytoniowy. Obok palenia – także biernego – do rozwoju POChP przyczynia się zanieczyszczenie powietrza w miejscu pracy lub zamieszkania, częste infekcje układu oddechowego w dzieciństwie, nawracające infekcje oskrzeli i płuc w wieku dorosłym, nadreaktywność oskrzeli i astma oraz uwarunkowania genetyczne w postaci niedoboru enzymu, który powoduje powstawanie zmian o charakterze rozedmy (dotyczy do 3 proc. pacjentów)4.
Na POChP częściej chorują mężczyźni, choć w ostatnich latach, wraz z rozpowszechnieniem zwyczaju palenia papierosów wśród kobiet, różnica w zachorowalności obu płci zaczyna się zmniejszać. Liczne badania, m.in. przeprowadzone w Małopolsce w ramach międzynarodowej inicjatywy BOLD (Burden of Obstructive Lungs Disease) dowodzą, że ryzyko choroby rośnie z wiekiem i stopniem narażenia na dym tytoniowy5.
POChP rozpoznaje się najczęściej u osób, które paliły papierosy przez 15-20 lat. Szkodliwy wpływ na układ oddechowy ma – jak podaliśmy powyżej – zanieczyszczenie powietrza gazami i pyłami, które ma związek nie tylko z intensywnym rozwojem przemysłu i transportu drogowego, ale także z emisją komunalno-mieszkaniową, np. gotowaniem na kuchni węglowej. Osoby niepalące i mieszkające przy ruchliwych arteriach o wiele częściej niż mieszkańcy wsi mają zwiększoną obturację oskrzeli, co jest jednym z podstawowych objawów POChP6.
Przewlekły kaszel, odkrztuszanie wydzieliny, zadyszka przy zwiększonym wysiłku – objawy te często bywają lekceważone, zwłaszcza przez palaczy oraz seniorów, ponieważ uważane są za typowe zjawiska związane z podeszłym wiekiem i paleniem papierosów.
Diagnoza – im wcześniej, tym lepiej
Polskie Towarzystwo Chorób Płuc zaleca, aby każda osoba paląca papierosy, poddana ekspozycji biernej na dym tytoniowy lub narażona na wdychanie zanieczyszczonego powietrza podająca w wywiadzie lekarskim, iż cierpi na przewlekły kaszel i wykrztuszanie plwociny miała wykonane badanie spirometryczne. Aby wykluczyć POChP warto poprosić lekarza o badanie pojemności płuc, czyli spirometrię.
Spirometria jest prostym, nieinwazyjnym badaniem, w trakcie którego ocenia się objętość i pojemność płuc oraz prawidłowość przepływu powietrza przez drogi oddechowe. Stosowana jest także w ocenie stopnia zaawansowania choroby u pacjentów ze zdiagnozowanym POChP.
W naszym kraju propagatorem powszechnego dostępu do spirometrii jest Polska Federacja Stowarzyszeń Chorych na Astmę, Alergię i POChP, która już po raz trzeci zorganizowała Światowe Dni Spirometrii. Tegoroczna edycja odbywała się pod hasłem „Oddychaj czystym powietrzem”. W ramach przeprowadzonej we wrześniu kampanii, 130 placówek w kraju zaoferowało bezpłatne badania spirometryczne7.
Profilaktyka i leczenie
Podstawowym zaleceniem dla pacjenta ze zdiagnozowanym POChP jest zaprzestanie palenia papierosów. Jak podkreślają specjaliści z Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc, jest to jedyne, poza domowym leczeniem tlenem, postępowanie, które wydłuża życie chorego, dlatego poleca się zastosowanie wszelkich możliwych środków – również w postaci wsparcia farmakologicznego – aby skłonić pacjenta do porzucenia nałogu.
Ograniczenie szkodliwego wpływu środowiska (bierne palenie, wdychanie szkodliwych dymów i pyłów w domach opalanych węglem) i wczesne rozpoznanie choroby może wpłynąć na zahamowanie jej postępu i zapobieganie zaostrzeniom. Chorzy na POChP są narażeni na gwałtowne nasilenie objawów w postaci silnych duszności, co może wymagać hospitalizacji.
Wczesne rozpoczęcie kompleksowego leczenia POChP może uchronić pacjenta nie tylko przed incydentami zaostrzeń, złagodzić ich przebieg, poprawić drożność oskrzeli, ale również wpłynąć korzystnie na jakość życia8.
W terapii stosuje się leki wziewne, krótko- i długodziałające, najczęściej w terapii skojarzonej z innymi lekami. Lekarze wyróżniają cztery stopnie zaawansowania POChP: łagodny, umiarkowany, ciężki i bardzo ciężki – i stosownie do postawionej diagnozy zalecają leki rozszerzające oskrzela o różnym mechanizmie działania, wziewne glikokortykosteroidy i inhibitory fosfodiesterazy 4.
W zaawansowanym stadium pojawia się niewydolność oddechowa, która leczona jest poprzez tlenoterapię. Dzięki zastosowaniu przenośnych koncentratorów tlenu jest ona możliwa także w warunkach domowych. W terapii POChP ważną rolę odgrywa również rehabilitacja oddechowa i ćwiczenia poprawiające ogólną kondycję chorego. U wybranych pacjentów stosuje się leczenie chirurgiczne.
Narzędziem pomocnym w ocenie skuteczności terapii POChP i działania przyjmowanych przez pacjenta leków jest test CAT (COPD Assesment Test). Ma on formę prostego kwestionarisza umożliwiającego ocenę nasilenia objawów, monitorowanie ich zmian w czasie oraz wpływ objawów na stan ogólny pacjenta. Zdaniem specjalistów, chorzy na POChP mogą mieć problemy z samodzielną oceną nasilenia objawów i ich wpływu na jakość życia, ponieważ swoje dolegliwości traktują jak coś normalnego. Test CAT – zalecany przez GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) – jest narzędziem umożliwiającym obiektywny pomiar nasilenia POChP i lepszą współpracę pacjenta z lekarzem.
Od czego zależy skuteczność terapii
Nie tylko odpowiedni dobór leków, ale również postawa i zaangażowanie samego chorego mają wpływ na skuteczność terapii w POChP. Przestrzeganie przez pacjenta zaleceń terapeutycznych (compliance) może zadecydować o powodzeniu leczenia. Tym bardziej że – według zaleceń Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc – ze względu na postępujący i przewlekły charakter POChP zaleca się długotrwałe stosowanie leczenia podtrzymującego, które nie powinno być przerywane nawet po uzyskaniu poprawy stanu chorego.
Co może mieć wpływ na zmniejszenie compliance? Jak wykazują badania, kłopoty w przestrzeganiu zaleceń lekarskich pojawiają się wtedy, gdy choroba ma wieloletni przebieg, istnieje konieczność przyjmowania leków także w okresach poprawy stanu chorego, gdy uważa on, że schorzenie „ustąpiło”. Dodatkowym utrudnieniem może być podeszły wiek pacjenta oraz wysokie koszty terapii. Chorym trudno jest też zaakceptować konieczność przyjmowania większej ilości leków jednocześnie. W przypadku pacjentów z POChP kłopotliwe może być nawet precyzyjne dawkowanie, ponieważ podstawowe leki aplikowane są w formie wziewnej, a obsługa stosowanych dotychczas inhalatorów mogła sprawiać niektórym chorym problemy9.
Reasumując – im bardziej skomplikowane jest aplikowanie leku, im większa częstotliwość jego przyjmowania, tym większa niechęć pacjenta (uświadomiona bądź nie) do przestrzegania wskazań terapeutycznych i tym mniejsze compliance. Dzięki prowadzonym analizom, wiedzą o tym również producenci leków, dążąc do uzyskania środków nie tylko skutecznie działających, ale też „przyjaznych pacjentom”. Przykładem może być nowy lek składający się z glikokortykosteroidu i długodziałającego beta-mimetyku, zarejestrowany przez Komisję Europejską w listopadzie 2013 r. do stosowania w astmie i POChP raz dziennie. Zastosowany w nim nowy typ inhalatora jest bardzo prosty w obsłudze – po włożeniu aplikatora do ust i rozpoczęciu wdechu następuje samoczynne wyzwolenie dawki preparatu w postaci suchego proszku. Badania wykazują, że większość pacjentów obsługuje go prawidłowo już przy pierwszym użyciu10.
Na poprawę compliance może wpłynąć również dobre zaplanowanie terapii. Jak wykazały badania GSK, w przewidywaniu odpowiedzi pacjenta na leczenie wziewnymi glikokortykosteroidami może być pomocny pomiar eozynofilów (rodzaj białych krwinek) we krwi. Uważa się, że eozynofile mogą wpływać na ryzyko zaostrzeń u chorych na POChP. Analiza przeprowadzona na grupie 8000 chorych*), miała na celu prześledzenie, czy istnieje związek między liczbą eozynofilów we krwi pacjenta przed rozpoczęciem terapii lekami wziewnymi a skutecznością działania tych leków, mierzoną zmniejszeniem częstości zaostrzeń POChP. Zaobserwowano, że gdy poziom eozynofilów we krwi jest równy bądź niższy niż 2 proc., to pacjenci wykazują silniejszą odpowiedź na leczenie POChP glikokortykosteroidami. Ta obserwacja – jeśli zostanie potwierdzona w kolejnych badaniach – może mieć zasadnicze znaczenie dla dostosowania terapii do indywidualnych potrzeb pacjenta i poprawy wyników leczenia.
POChP to ogromne koszty
Trudno policzyć straty, jakie przynosi społeczeństwu POChP. Ta choroba nie tylko generuje wysokie koszty finansowe związane z leczeniem, absencją w pracy i rentami. Jest także przyczyną strat, które trudno przeliczyć na złotówki – cierpienia chorych i ich bliskich, postępującej niepełnosprawności.
Analizę kosztów społecznych i ekonomicznych POChP przeprowadziła w Polsce Uczelnia Łazarskiego. Obliczenia wskazują, że w Unii Europejskiej w 2011 roku koszty POChP wyniosły ogółem 141,4 mld euro. W tym na opiekę zdrowotną przeznaczono 23,3 mld euro, zaś koszty utraconej produktywności wyceniono na 25,1 mld euro. Na leki wydano 7,1 mld euro, koszty opieki ambulatoryjnej to 8,9 mld, koszty hospitalizacji – 7,3 mld euro11.
Z raportu wynika ponadto, że w Polsce w 2012 r. NFZ sfinansował świadczenia związane z leczeniem POChP w ramach leczenia szpitalnego, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej i rehabilitacji leczniczej w wysokości ponad 164 mln zł, w tym na hospitalizację wydano 125 mln zł12.
Według tego samego opracowania, wydatki ponoszone ze środków Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, z budżetu państwa oraz ze środków własnych pracodawców na świadczenia związane z niezdolnością do pracy w związku z POChP wyniosły w 2012 r. 236 mln zł. W tym okresie renty z tytułu niezdolności do pracy spowodowanej POChP pobierało ponad 19 tys. osób na łączną kwotę 211 mln zł12.
Referencje:
1. WHO. Global surveillance, prevention and control of chronic respiratory diseases: a comprehensive approach, 2007.
http://www.who.int/gard/publications/GARD%20Book%202007.pdf str. 21 (13.11.2014)
2. WHO, Chronic obstructive pulmonary disease (COPD), Fact sheet 315:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs315/en/ (13.11.2014)
3. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc dotyczące rozpoznawania i leczenia POChP,
http://www.nfz.gov.pl/new/art/5945/2014_02_18_PTChP_wytyczne.pdf, str. 223 (13.11.2014)
4. Ibidem, str. 224
5. Niżankowska-Mogilnicka E., Mejza F., Sonia Buist A., Vollmer W. M., Skucha W., Harat R., Pająk A., Gąsowski J., Frey J., Nastałek P.,
Twardowska M., Janicka J., Szczeklik A.: Częstość występowania POChP i rozpowszechnienie palenia tytoniu w Małopolsce – wyniki badania
BOLD w Polsce; Polskie Archiwum Medycyny Wewnętrznej 2007;
http://allegro.cartelcolor.com/sites/default/files/pamw_09_nizankowska_org_pl.pdf (13.11. 2014)
6. Badyda A., Dąbrowiecki P., Lubiński W., Czechowski P. O., Majewski G.: “Exposure to Traffic-Related Air Pollutants as a Risk of Airway
Obstruction”, Advances in Experimental Medicine and Biology, Volume 755, pp. 35-45, 2013;
abstrakt – http://link.springer.com/chapter/10.1007/978-94-007-4546-9_5 ( 13.11.2014);
także: Badyda A., Dąbrowiecki P., Lubiński W., Czechowski P.O., Majewski G.: „Traffic-related Air Pollutants as a Risk of Obstruction”,
International Conference ‘Advances in Pneumonology’, Bobb, 17-18 June 2011,
www.pneumology.uni.opole/bonn/media/doc/a005/pdf (13.11.2014)
7. www.astma-alergia-pochp.pl (13.11.2014)
8. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc dotyczące rozpoznawania i leczenia POChP,
http://www.nfz.gov.pl/new/art/5945/2014_02_18_PTChP_wytyczne.pdf, str. 232 (13.11.2014)
9. Panaszek B., Emeryk A., Nittner-Marszalska M., Bogacka E., Gietkiewicz K., Machaj Z., Czerwińska-Pawluk I., Bednarek A.: „Kryteria akceptacji
cyclohalera przez chorych na astmę i POChP, Pneumonologia i Alergologia Polska , 2007:75, nr 2, str. 115-120,
http://czasopisma.viamedica.pl/pap/article/view/27983/22797 (13.11.2014)
10. Woepse M., Dale P., Garrill K., Svedsater H., Walker R: Qualitative assessment of a new two-strip dry powder inhaler (DPI) for asthma and
COPD, 2013, http://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/ajrccm-conference.2013.187.1_MeetingAbstracts.A2608 (13.11.2014)
11. „Przewlekła obturacyjna choroba płuc – analiza kosztów ekonomicznych i społecznych”. Instytut Zarządzania w Ochronie Zdrowia, Uczelnia
Łazarskiego, Warszawa 2014
http://instytuty.lazarski.pl/fileadmin/user_upload/iooz/Konferencje/3/RAPORT_POChP.pdf,str.9 (13.11.2014)
12. Ibidem, str. 108, 110
Inne źródła:
1. Bafadhel M. et al., Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Am J Respir Crit Care Med. 2012, 186: 48-55
2. Bafadhel M., McKenna S. et al., Acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease identification of biologic clusters and their biomarkers, Am J Respir Crit Care Med 2011, 184: 662-671
R