Ta płynna tkanka spełnia wiele funkcji. Główna, to przenoszenie tlenu i różnych substancji odżywczych do tkanek. Ale tych funkcji jest więcej i wpływają one na cały organizm. Dlatego kiedy krew zaczyna chorować, nie ma w nas takiego zakątka, który pozostałby zdrowy. Istnieje nawet specjalna dziedzina medycyny, zajmująca się krwią i jej chorobami – to hematologia. I właśnie o zdrowiu krwi rozmawiamy z dr n. med. Piotrem Boguradzkim z Katedry i Kliniki Hematologii, Onkologii i Chorób wewnętrznych WUM w Warszawie.
Panie Doktorze, z czego składa się krew?
Krew składa się z płynów oraz elementów stałych. Płyn to osocze, pływają w nim tzw. elementy morfotyczne, czyli krwinki czerwone, krwinki białe (jest ich wiele rodzajów), trombocyty, hormony, białka, sole mineralne, aminokwasy, immunoglobuliny. Dalsze składniki krwi to transportowane do komórek substancje odżywcze (cukier, tłuszcze i witaminy) oraz produkty przemiany materii (np. dwutlenek węgla, mocznik i kwas moczowy), które są z komórek pobierane i transportowane tam, gdzie zostaną wydalone (np. do nerek).
Jakie są zadania tych poszczególnych składników?
Krew jest tkanką, która pomaga nam utrzymać stałą ciepłotę ciała, równowagę wodno – elektrolitową i właściwą regulację wartości pH. Znajdujące się w niej krwinki czerwone transportują tlen dzięki zawartej w nich hemoglobinie. Trombocyty odpowiadają z kolei za krzepnięcie. Są nam one potrzebne do tego, żeby w przypadku zranienia można było zatamować krwawienie. Immunoglobuliny wespół z granulocytami, monocytami i limfocytami (to wszystko składniki krwi) pomagają nam zwalczać infekcje. W ten sposób krew staje się elementem układu odpornościowego. Białka, np. albuminy, to „ciałka transportowe”: są potrzebne do przenoszenia różnych substancji w organizmie. Kiedy dajemy choremu antybiotyk, to waśnie albuminy „rozwożą” po organizmie ten lek do miejsc chorych. Ale ich zadaniem jest też utrzymywanie ciśnienia osmotycznego, czyli utrzymywania płynów w łożysku naczyniowym. Dzięki temu – czyli „dyscyplinowaniu” płynów – nie puchną nam nogi i nie mamy obrzęków.
A gdzie powstają te wszystkie komórki, które czynią krew tak ważną dla organizmu?
Wszystkie powstają w procesie zwanym hemopoezą. Proces ten zachodzi w szpiku kostnym. Tam rodzą się specjalne komórki macierzyste, które mogą dać początek innym komórkom – a z tych innych ukierunkowanych komórek rozwijają się dojrzałe komórki krwi. Proces dojrzewania czerwonych ciałek krwi czyli erytrocytów, zwany erytropoezą jest regulowany przez hormon erytropoetynę, produkowany w nerkach i wątrobie. Dojrzewanie granulocytów uzależnione jest z kolei od specyficznego dla tego typu komórek czynnika wzrostu G-CSF (grnulocyte stymulatin factor), a płytek krwi od trombopoetyny. Jak więc widać, składniki krwi potrzebują zgodnej współpracy wielu narządów, aby mogły powstawać i dojrzewać.
Skoro komórki krwi dojrzewają, to zapewne też się starzeją?
Kiedy komórka się rodzi – i to każda komórka w naszym organizmie – już wie, co ma robić, jak ma wykonywać swoje zadania i kiedy umrzeć. Ta zaplanowana śmierć komórki to tzw. apoptoza. Każda czerwona krwinka żyje około 120 dni, krwinka płytkowa maksymalnie 10-11 dni, a granulocyt zaledwie 5 dni. Jak więc widać, krwinki starzeją się różnie – granulocyty najszybciej. Jednak nie jest to tak, że w pewnym momencie w naszych żyłach krąży „stara krew”. Komórki krwi stale się odnawiają. Co chwilę mamy nowe komórki krwi, ponieważ organizm produkuje ich bardzo dużo. Jesteśmy ogromną fabryką, która produkuje w ciągu doby miliardy tych komórek.
Czy z wiekiem ta zdolność regeneracji maleje?
Maleje komórkowość szpiku – to znaczy spada liczba tych komórek szpiku, które są zdolne produkować krwinki. Człowiek w podeszłym wieku ma połowę komórek szpiku (albo jeszcze mniej) w stosunku do młodego i zdrowego.
I pewnie widać to w morfologii, czyli badaniu krwi. Jakich jeszcze informacji dostarczy nam takie badanie?
Najprostszym rodzajem badania krwi jest morfologia krwi obwodowej. Sprawdzamy stosunek procentowy między osoczem a elementami morfotycznymi, czyli tzw. hematokryt. Lapidarnie mówiąc badamy, czy krew nie jest za gęsta. Ponad to badamy liczbę określonych typów komórek, czyli elementów morfotycznych: krwinek czerwonych (erytrocytów), płytek krwi, krwinek białych (leukocytów i limfocytów), ale wśród krwinkach białych są także monocyty, enzofile, bazofile. To badanie wiele mówi o funkcjonowaniu naszego układu krwiotwórczego i stanie zdrowia.
I czego możemy się dowiedzieć?
Przykładowo, że mamy niedobory poszczególnych krwinek – albo ich nadmiar. Głównie sprawdza się, czy nie jest za mało erytrocytów; ale hematolodzy częściej biorą pod uwagę poziom hemoglobiny – ten parametr lepiej odzwierciedla stopień niedokrwistości, niż poziom krwinek czerwonych. Kiedy mamy np. niedobór żelaza, krwinek czerwonych może być nawet więcej, niż w prawidłowych warunkach. Organizm bowiem, broniąc się przed niedoborem żelaza, produkuje relatywnie więcej czerwonych krwinek – tyle tylko, że są one stosunkowo małe. Dlatego trzeba też skontrolować jaka jest objętość krwinek – i już mamy kolejny parametr, który możemy zobaczyć w morfologii (kryje się pod skrótem MCV).
Kontrolujemy też poziom białych krwinek.
Tak. Jeśli rośnie, podejrzewamy choroby rozrostowe, czyli białaczki. Białych ciałek (leukocytów) powinno być 5 – 11 tys./dl krwi. Uzyskany wynik trzeba jednak interpretować w stosunku do sytuacji klinicznej: inaczej patrzymy na liczbę tych krwinek u chorego, który nie ma żadnych objawów infekcji, a inaczej u kogoś, kto np. przebył zapalenie płuc. Leukocyty są naturalnym elementem obrony organizmu przed zakażeniem i podczas różnego rodzaju infekcji ich liczba wzrasta. Jeśli więc morfologia pokaże, że mamy podwyższony poziom białych ciałek, nie oznacza to zaraz białaczki, jak obawiają się niektóre osoby. Wnioski można wyciągać dopiero, kiedy wykluczymy infekcje i kiedy spojrzymy, których komórek jest za dużo: czy są to limfocyty, granulocyty, monocyty czy inne komórki.
Podobno rodzajów białaczek jest więcej niż jeden?
Rodzajów białaczek jest wiele. W białaczce mamy nadmiar populacji jednego typu komórek. Jeżeli będą to limfocyty, to białaczka będzie się zwała przewlekłą białaczką limfocytową. Jeżeli będą to monocyty, to mamy przewlekłą białaczkę mielomonocytową. Jeżeli w rozmazie krwi obwodowej obserwujemy przesunięcie w kierunku młodszych form do komórki blastycznej włącznie, to taki obraz krwi sugeruje przewlekłą białaczkę szpikową.
No właśnie, po co wykonuje się morfologię z rozmazem?
W rozmazie widać czy granulocyty występują w formie dojrzałej, czy w formie młodszej – tzw. blastów. W zwykłej morfologii widać tylko zmianę liczebności, nie widać natomiast, jakie są odsetki poszczególnych typów komórek. Nie można powiedzieć, że nadmiar białych krwinek to białaczka – ani nie da się określić jej rodzaju. Dopiero rozmaz, który jest badaniem dokładniejszym, pozwala wyciągać jakieś wnioski. Ale tylko wstępne: samo obejrzenie rozmazu często nie wystarczy do postawienia diagnozy. Nasuwa kierunek przypuszczeń, ale trzeba zrobić dodatkowe, jeszcze dokładniejsze badania, np. fenotypowe. W białaczkach, jak w innych nowotworach, dochodzi do pewnych mutacji, które skutkują rozwojem określonych zmiany cytogenetycznych. Zwykle kojarzy się to z produkcją określonego typu białka efektorowego np. o aktywności kinazy tyrozynowej, które zmienia komórkę zdrową w nowotworową. To znaczy, że przestaje ona dojrzewać, a zaczyna się tylko namnażać. Tak jest w wielu białaczkach.
Czy to prawda, że jest rodzaj białaczki, który dotyczy głównie ludzi starszych?
Tak. To przewlekła białaczka limfocytowa. Na to schorzenie chorują głównie ludzie starsi – od 65 roku życia. Co nie znaczy, że nie mogą na nią zachorować ludzie młodzi – chorują także 30-latkowie, ale znacznie rzadziej.
Jakie są objawy białaczki limfocytowej?
Białaczka limfocytowa jest jednym z chłoniaków indolentnych, czyli takich, które przebiegają powoli. Chory przez długi czas może nie mieć żadnych objawów – albo może mieć takie, których przez lata nie zauważy, np. powiększone węzły chłonne w jamie brzusznej. Niepokój wzbudzą dopiero, gdy będą tak duże, że będą powodowały bóle brzucha, trudności w spożywaniu pokarmów, zaparcia. Chory może czuć przewlekłe zmęczenie, może też chudnąć.
Pewnie jest wykrywana bardziej przez przypadek…
Tak, większość chorych ma chorobę rozpoznawaną przypadkowo, czyli podczas badania krwi obwodowej. Okazuje się wtedy, że mają za dużo limfocytów. Choć zdarza się, że lekarze przeoczają pierwsze sygnały: wzrost limfocytów nie jest wysoki i lekarze nie przywiązują do tego większej wagi.
Czy to duży błąd?
Niewielki, bo choroba przebiega naprawdę bardzo powoli i we wczesnym stadium nie ma potrzeby jej leczyć. Pacjenci się jednak niepokoją: jak to, nie leczą mnie, przecież mam białaczkę? Leczenie zaczynamy jednak dopiero wtedy, kiedy albo wystąpią jakieś objawy choroby (chory chudnie, źle się czuje, ma zaparcia), albo liczba białych krwinek podwaja się w krótkim czasie lub dołączą się objawy, związane z niedoborem innych grup komórek: może się pojawić niedokrwistość, małopłytkowość. Standardowym postępowaniem jest immunochemioterapia czyli leczenie z użyciem przeciwciał monoklonalnych skierowanych do antygenów zlokalizowanych na komórce białaczkowej w połączeniu z klasyczną chemioterapią. Ale mamy też terapie celowane, pozwalające selektywnie eliminować komórki nowotworowe, oszczędzając komórki zdrowe.
Czy tę białaczkę można wyleczyć?
Można z nią żyć bardzo wiele lat, trochę dzięki charakterowi samej choroby, trochę dzięki terapiom celowanym. Choroba, choć nieuleczalna, jest chorobą przewlekłą. Terapie celowane pomagają nawet chorym, cierpiącym na ostrzejszą, progresywną postać choroby – to zła postać, bo nie tylko szybciej przebiega, ale też jest bardziej oporna na standardowe leczenie. Natomiast wyleczyć się z przewlekłej białaczki limfatycznej można tylko w jeden sposób: za pomocą transplantacji szpiku. Jest to jednak metoda drastyczna, więc sięgamy po nią tylko u chorych z grup wysokiego ryzyka niepowodzenia standardowego leczenia.
Niektórzy uważają, że morfologia to przeżytek…
Spotkałem się z tym poglądem. Jednak dobra interpretacja morfologii daje szansę na rozpoznanie choroby we wczesnym stadium. To z kolei pozwala na rozpoczęcie leczenia w optymalnym czasie.
Jak często więc robić morfologię?
Tu nie ma jednoznacznej odpowiedzi. Jeśli coś nam dolega, wtedy badanie należy wykonać jak najszybciej. Jeśli myślimy tylko o profilaktyce, to wykonanie morfologii raz w roku będzie z pewnością wystarczające.
Wywiad prasowy przygotowany przez Stowarzyszenie „Dziennikarze dla Zdrowia” na warsztaty edukacyjne Medicinaria VII edycja „Przewlekła białaczka limfocytowa – choroba seniorów”, maj 2016 r.
r