Wywiad z prof. dr. hab. n. med. Grzegorzem Jakielem, kierownikiem Pierwszej Kliniki Położnictwa i Ginekologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. prof. Witolda Orłowskiego w Warszawie.
Dziś AIDS jest chorobą przewlekłą, a nie śmiertelną i to jest dobra wiadomość. Mamy dostęp do bardzo skutecznych leków i wykrycie wirusa HIV nie oznacza już wyroku. Można ocalić życie swoje, bliskich, założyć rodzinę i mieć dzieci. Rozpatrzmy dwie sytuacje młodych kobiet, zakażonych wirusem HIV. Pierwszy przypadek kiedy kobieta jest w ciąży
i dopiero wtedy dowiaduje się, że jest zarażona wirusem HIV i drugi kiedy kobieta wie, że nosi w sobie tego wirusa, leczy się i chce zajść w ciążę. Zaczniemy od pierwszego przypadku – groźniejszego.
Rzeczywiście jest to groźniejsza i trudniejsza sytuacja, ponieważ do strony medycznej dochodzi niekomfortowa sytuacja psychologiczna. W Polsce AIDS i HIV ciągle stygmatyzuje, więc do stresu związanego z ciążą i chorobą dokłada się jeszcze stres związany
z wykluczeniem społecznym. Od kilku lat mamy w Polsce zalecenie wykonywania przez wszystkie ciężarne testów przesiewowych HIV. Teoretycznie każda kobieta w ciąży może się na to zgodzić lub nie, jednak rzadko kiedy odmawia mając na uwadze dobro dziecka. Takie badanie jest tym bardziej uzasadnione, że na pierwszy rzut oka nie ma żadnej psychologicznej różnicy pomiędzy aprobatą dla testów kiłowych i dla testów HIV. Testy te powinny być wykonywane we wczesnej ciąży. Drugim bardzo ważnym badaniem jest ocena wiremii – czyli obecności wirusa HIV w surowicy krwi. Jeżeli wirus HIV zostanie wykryty, powinno się jak najszybciej rozpocząć leczenie. Wszystkie leki na AIDS, które są obecnie dostępne można podawać kobietom w okresie ciąży. Aktualnie brak dowodów na to, że leki nowej generacji mogą zaszkodzić płodowi. W związku z powyższym zakażona pacjentka powinna zgłosić się do centrum leczenia AIDS – przede wszystkim do szpitala zakaźnego i w porozumieniu ze swoim lekarzem prowadzącym kontynuować ciążę, jednocześnie przyjmując leki zwalczające wirusa HIV.
Czy matka może mieć 100 procentową pewność, że dziecko podczas terapii będzie bezpieczne?
Nie ma dowodów na to, aby którykolwiek z leków podawanych ciężarnym z HIV powodował wady płodu. W dalszym ciągu tak na prawdę nie znamy mechanizmów zakażania dziecka HIV w czasie ciąży, a przede wszystkim podczas porodu i karmienia. Wiemy natomiast, że zależnie od tego, w jakim stadium rozwoju choroby jest matka, to poród jest dla dziecka mniej lub bardziej niebezpieczny. W przypadku bardzo dużego stężenia wirusa w surowicy krwi matki – o czym świadczy wysoka wiremia, ryzyko zakażenia dla dziecka dochodzi nawet do 40 proc. Jeśli stężenie wirusa jest bardzo małe ryzyko spada poniżej 1 proc., czyli jedno na 100 dzieci może się zarazić i to jest już wystarczający powód, dla którego matka w ciąży powinna wykonać test – ratujący dwa życia.
A jeśli kobieta wie, że ma HIV, to może się odpowiednio przygotować i do ciąży, i do macierzyństwa?
Jeżeli przyszła matka ma świadomość zakażenia, to może minimalizować zagrożenia dla dziecka. Powinna podejmować decyzję o macierzyństwie wtedy gdy choroba jest w głębokiej remisji. To dotyczy wielu kobiet, nie tylko nosicielek HIV, ale też matek zmagających się
z innymi przewlekłymi chorobami, takimi jak np. cukrzyca. Kobieta zachodząc w ciążę na ogół wie czego się spodziewać i dobrze radzi sobie ze swoim schorzeniem. Trzeba dążyć do zminimalizowania ryzyka i zapewnienia dziecku bezpiecznego porodu. Co ciekawe, w Polsce mamy strukturę zachorowań taką, jak w Ameryce przed kilkunastoma laty, czyli są to
w dalszym ciągu głównie zachorowania homoseksualnych mężczyzn, a nie zachorowania heteroseksualnych par. Odnotowujemy stosunkowo mało zachorowań ciężarnych, jednak
z uwagi na ochronę danych osobowych nie prowadzi się dokładnej statystyki ciężarnych
z HIV. Według Krajowego Centrum ds. AIDS rocznie w Polsce odbywa się 70 – 100 porodów u kobiet z potwierdzonym zakażeniem HIV – to niewiele. Większość urodzonych dzieci, dzięki leczeniu matek, jest zdrowa. Państwowy Zakład Higieny podaje, że w zeszłym roku odnotowano 6 zachorowań niemowląt. Można zadać pytanie, czy system opieki nad ciężarnymi kobietami z HIV działa tak dobrze, że udało się uniknąć wielu zakażeń wśród noworodków, czy raczej jest tak mało kobiet, które decydują się na ciążę będąc osobą zakażoną. Wydaje się, że grupa zakażonych kobiet, które w sposób świadomy decydują się na ciążę jest jeszcze w Polsce stosunkowo mała.
Wspomniał pan o stygmatyzacji. Wiele kobiet nie przyznaje się, że nosi w sobie wirusa HIV, zachodzi w ciążę i nie informuje o tym ginekologa, ponieważ panuje przekonanie, że lekarze nie chcą prowadzić takich ciąż, ani uczestniczyć w porodach, co się, niestety, jeszcze często zdarza. Czy zgadza się pan z tą opinią?
W tej kwestii wiele się zmieniło. Młode pokolenie położników jest dość dobrze przygotowane do prowadzenia ciąż u matek z HIV. Pomaga w tym wszechstronna edukacja
i akcje informacyjne. Szkolenie specjalizacyjne lekarzy zawiera wiele elementów dotyczących HIV, można powiedzieć, że więcej niżby to wynikało z częstości zachorowań na AIDS. Na testowych egzaminach specjalizacyjnych, egzaminach ustnych, wykładach ta tematyka jest szeroko omawiana, więc położnicy są należycie przygotowani.
Pojawia się jednak następne pytanie, czy powinno się tworzyć wyspecjalizowane ośrodki do prowadzenia ciąż u matek z HIV, co je z natury rzeczy będzie stygmatyzować, czy raczej lepiej prowadzić takie ciąże w normalnych klinikach, może nie koniecznie w placówkach pierwszego stopnia referencyjnego, (czyli w tych najpopularniejszych), ale może
w placówkach wyspecjalizowanych, np. II stopnia. Czy trzeba koniecznie typować ośrodki, które będą się tymi ciążami zajmowały – to temat do dyskusji. Myślę, że jest wiele argumentów za jednym i za drugim rozwiązaniem. Na przykład kiedyś w Warszawie, gdy wykryto u ciężarnej zakażenie HIV, to chora była kierowana do Szpitala Matki i Dziecka przy ul. Kasprzaka, bo inne placówki odmawiały jej przyjęcia. Teraz to się zmieniło. Szpitale położnicze nie muszą mieć szczególnie skomplikowanego wyposażenia do prowadzenia takiej ciąży. Wiedza na temat odbioru porodu matki zakażonej wirusem HIV też jest powszechna. W związku z tym jest rzeczą dyskusyjną czy powinno się tworzyć specjalistyczne oddziały szpitalne.
Lekarze są zatem odpowiednio wyedukowani, czy również są przygotowani psychologicznie, bo muszą podchodzić indywidualnie do każdego pacjenta, szczególnie gdy sytuacja jest nietypowa?
Świadomość pomocy psychologicznej pacjentom jest wśród lekarzy coraz większa. Nie jesteśmy specjalistami tylko od somatyki. Z pacjentem trzeba rozmawiać. Im więcej się wyjaśnia, tym lepsze są efekty leczenia. Oczywiście, system organizacji służby zdrowia niekoniecznie to ułatwia, ponieważ liczą się koszty wycenionych usług, co nie sprzyja poświęcaniu czasu czemuś, co nie jest łatwo przeliczalne na punkty – i w efekcie na pieniądze. Ale to już inny temat.
Mimo postępów w leczeniu HIV i AIDS w dalszym ciągu nie aprobujemy osób, które są chore, mimo że często wcale nie tryb życia czy preferencje seksualne spowodowały, iż stały się nosicielami. Znam historię kobiety zakażonej wirusem HIV, która gdy zaszła w ciążę próbowała popełnić samobójstwo. Czy to odosobniony przypadek?
Z pewnością na taką decyzję złożyło się wiele przyczyn, jedną z nich była na pewno niedostateczna wiedza pacjentki o HIV, brak informacji, że przy prawidłowym postępowaniu ryzyko dla dziecka jest bardzo niewielkie. Warto też pamiętać, że jeśli test wykonany
w kierunku wykrycia HIV w czasie ciąży wyjdzie dodatni, to taka wiadomość na ogół powoduje szok, kłopot, nieszczęście, czyli stan, który może destabilizować emocjonalnie. Zupełnie inna sytuacja jest gdy pacjentka się leczy, gromadzi wiedzę o swojej chorobie
i świadomie decyduje się na dziecko.
Czy są jeszcze jakieś inne zagrożenia dla ciąż kobiet zakażonych wirusem HIV?
Taka ciąża powinna być bezzabiegowa. Każde naruszenie tkanek, głębsza diagnostyka lekarska np. amniopunkcja może spowodować zakażenie. Przedwczesne odpłynięcie płynu owodniowego też może spowodować sytuację niebezpieczną dla płodu. Raz jeszcze warto podkreślić, że wczesne rozpoznanie, czyli wykonanie testu na początku ciąży jest koniecznością. Kobieta powinna być przez cały okres ciąży leczona, tak by poziom wiremii był minimalny, wtedy dziecku niewiele grozi.
Jak często zakażona HIV pacjentka musi zgłaszać się do lekarza, czy tak samo jak wszystkie kobiety w ciąży, czy częściej?
Podobnie jak wszystkie kobiety w ciąży, natomiast co każde 12 tygodni, czyli raz
w trymestrze ciąży, powinna określić wiremię aby wiedzieć na jakim etapie jest infekcja. Jeżeli uda się sprowadzić poziom wiremii do bardzo niskich wartości, w naszym polskim przypadku do zupełnie nieoznaczalnych lub poniżej 50 kopii w mililitrze krwi, to można uznać, że mamy sytuację optymalną i można się nawet zastanawiać nad prowadzeniem porodu siłami natury. Większość lekarzy w poradniach „K” umie prowadzić takie ciąże. Oczywiście, badania specjalistyczne muszą być robione w specjalistycznych ośrodkach, ale wnioski
i zalecenia z tych ośrodków mogą być nadzorowane i wykonywane przez ginekologa czy położnika pierwszego kontaktu. Wszystkie badania przypisane do normalnej ciąży powinny być wykonywane. Dodatkowo trzeba zwrócić uwagę na równoległe badania wątroby, przede wszystkim pod kątem wirusowego zapalenia wątroby typu C – to jest to, o co powinno się wzbogacić diagnostykę w ciąży u zakażonej matki. Niekiedy HIV i HCV idą w parze, a wirus HIV zaostrza wirusowe zapalenie wątroby typu C.
A co na temat profilaktyki zakażeń u noworodków?
Profilaktyka zakażeń u noworodków to osobne zagadnienie. Jeżeli mamy do czynienia z aktywną formą zakażenia HIV u matki, to poród powinien się odbyć drogą planowanego cięcia cesarskiego. Powinniśmy wyprzedzić wystąpienie akcji skurczowej. Taka pacjentka nie może też karmić piersią noworodka, a dziecko powinno mieć w pierwszych dobach życia zbadany poziom wiremii i otrzymać profilaktycznie leczenie.
Jaka jest dostępność do leczenia HIV w naszym kraju?
Mamy przyzwoite możliwości leczenia HIV, a całość diagnostyki i leczenia jest bezpłatna. Bezpłatne są wszystkie leki, które są dostępne na terenie UE, czyli wszystko, co ma rejestrację europejską jest w Polsce osiągalne i bezpłatne. Dla porównania np. w Stanach Zjednoczonych leczenie zakażonych wirusem HIV jest odpłatne. Nie mamy się zatem czego wstydzić, jeśli chodzi o dostępność leczenia.
Jaka jest w Polsce świadomość zagrożenia zakażeniem wirusem HIV?
Z tym niestety jest gorzej, mamy słabą świadomość zagrożenia. Panuje przeświadczenie, że zdarza się to innym, na pewno nie nam. Niepokojący jest fakt, że rośnie liczba młodych ludzi i starszych kobiet, które myślą, że im ta choroba nie grozi.
Proszę o kilka słów wsparcia dla kobiet zakażonych HIV, które chcą zajść w ciążę, jaką mają szansę urodzić zdrowe dziecko, jeśli będą dobrze leczone, dobrze prowadzone przez mądrego ginekologa.
Jeśli zrobią test i będą dobrze leczone, dobrze prowadzone przez mądrego ginekologa i same będą zachowywały się racjonalnie oraz słuchały tego, co się im zaleca, to prawdopodobieństwo urodzenia zdrowego dziecka wynosi 99 proc. i to jest optymistyczne!
Wywiad prasowy przygotowany przez Stowarzyszenie „Dziennikarze dla Zdrowia” na warsztaty edukacyjne Medicinaria V edycja „HIV/AIDS – nadal poważne zagrożenie”, marzec 2016 r.
r