Wirus wywołujący wirusowe zapalenie wątroby typu C – HCV (ang. Hepatitis C Virus) to jeden z najpodstępniejszych zabójców. Aż 80 proc. przypadków zakażeń HCV charakteryzuje się brakiem specyficznych objawów, zatem zainfekowana osoba nie zdaje sobie sprawy z rozwijającej się choroby. U 55-85 proc. zakażonych rozwija się przewlekła postać zapalenia, która u 15-30 proc. chorych prowadzi do marskości wątroby w ciągu dwudziestu lat1. Innym powikłaniem WZW typu C może być rak wątroby.
Globalnie na przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby choruje ok. 185 mln osób, z których co roku z powodu chorób wywołanych zakażeniem umiera ok. 350 tys.2. W Polsce, jak podaje Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – PZH, liczba osób aktywnie zakażonych HCV wynosi ok. 230 tys.3. Co roku rejestruje się 2-3 tys. nowych zachorowań. Większość diagnozowanych przypadków (95 proc.) to postaci przewlekłe WZW C.
Z obserwacji epidemiologów wynika, że w ostatnich latach nastąpił wzrost liczby wykrywanych przypadków zapalenia wątroby spowodowanego przez wirus typu C. Wciąż jednak ocenia się, że przypadki zakażeń rejestrowane w systemie nadzoru epidemiologicznego nie odzwierciedlają rzeczywistej skali zachorowań. Przyczyną takiego stanu rzeczy jest fakt, że choroba najczęściej nie daje wyraźnych objawów, dlatego przez wiele lat może pozostać niewykryta. Szacuje się, że tylko co dziesiąty dorosły z WZW C wie o swojej chorobie.
Jak dochodzi do zakażenia?
Do zakażenia HCV dochodzi poprzez przetoczenie zakażonej krwi (wirus bytuje w krwi i tkankach nosiciela) lub kontakt z przedmiotami, które zostały nią zanieczyszczone. Do zakażenia wirusem HCV dochodzi jedynie w przypadku przerwania ciągłości tkanek, np. nakłucia czy rozcięcia skóry lub błony śluzowej.
W Polsce do zakażeń HCV dochodzi najczęściej w trakcie zabiegów medycznych takich jak zastrzyki, zabiegi chirurgiczne i stomatologiczne, pobranie krwi – czyli związanych z naruszaniem ciągłości tkanek. Wirus przekazywany jest także podczas zabiegów kosmetycznych wykonywanych przy użyciu niesterylnych ostrych narzędzi. Zagrożenie pojawia się m.in. przy zabiegach medycyny estetycznej związanych z nakłuciami, w czasie piercingu, tatuażu, manicure i pedicure.
Szacuje się, że zakażona jest połowa osób przyjmujących narkotyki w iniekcjach, zatem używanie w czasie podawania tego typu środków wspólnych igieł i strzykawek to kolejny czynnik ryzyka.
Zakażenie HCV może przytrafić się także w warunkach domowych, gdy członkowie rodziny używają wspólnych przyborów higienicznych (np. maszynki do golenia). Szczególną ostrożność należy zachować przy udzielaniu pierwszej pomocy – jeśli mamy na skórze skaleczenia czy uszkodzenia możemy zakazić się w czasie kontaktu z krwią nosiciela HCV. Z podobnych powodów do zakażeń może dochodzić w czasie uprawiania sportów kontaktowych. Uszkodzenia skóry i błon śluzowych okolic intymnych, odbytu, jamy ustnej mogą stać się wrotami zakażenia w trakcie kontaktów seksualnych. Ryzyko rośnie w przypadku nosicieli wirusa HIV.
W czasie porodu może dojść do zakażenia dziecka, jednak ryzyko wynosi jedynie ok. 6 proc. i zależy od wielu dodatkowych czynników, m.in. stężenia wirusa we krwi matki. Nosicielki HCV mogą karmić piersią, bo wirus nie przenosi się tą drogą.
Eksperci podkreślają, że infekcja HCV może nastąpić jedynie poprzez kontakt z zakażoną krwią. Codzienne kontakty z nosicielem – podawanie mu ręki, korzystanie ze wspólnych sztućców czy tej samej toalety – są całkowicie bezpieczne. Wirus nie przenosi się drogą kropelkową, czyli poprzez kaszel lub kichanie.
Czy jestem zakażony?
Podstawowym badaniem przesiewowym zalecanym w celu wykrycia zakażenia jest badanie krwi na obecność przeciwciał anty-HCV. Wynik dodatni świadczy o tym, że pacjent miał kontakt z wirusem, co jednak nie jest jednoznaczne ze stwierdzeniem aktualnego zakażenia HCV. Wtedy zaleca się kolejne badanie z krwi – test na obecność materiału genetycznego, czyli HCV RNA.
Potwierdzeniem faktu zakażenia wirusem jest dodatni wynik testu molekularnego. Gdy we krwi pacjenta nie stwierdza się obecności materiału genetycznego – a wcześniej wykryto u niego przeciwciała HCV – oznacza to, że doszło do samoistnej eliminacji wirusa.
Badanie na obecność przeciwciał anty-HCV zalecane jest, gdy wyniki innych badań – m.in. aktywności enzymów aminotransferazy alaninowej (ALT) i aminotransferazy asparginianowej (AST), sugerują nieprawidłowości w pracy wątroby, które mogą być spowodowane infekcją wirusową. Powinni je wykonać także pacjenci należący do grup ryzyka:
osoby przewlekle dializowane dzieci matek, u których wykryto zakażenie wirusem HCV w czasie ciąży
pacjenci, którzy mieli przetaczaną krew lub byli biorcami narządów przed lipcem 1992 roku
chorzy na hemofilię urodzeni przed 1991 r.
zakażeni wirusem HIV
osoby, które kiedykolwiek przyjmowały narkotyki dożylnie
przedstawiciele zawodów, które narażone są na kontakt z krwiopochodnymi patogenami, m.in. pielęgniarki, lekarze, ratownicy medyczni, diagności laboratoryjni.
Zdecydowana większość zakażonych – ok. 80 proc. – przez wiele lat nie odczuwa specyficznych objawów choroby. Zresztą wiele symptomów HCV, takich jak osłabienie i przewlekła senność, nadmierne zmęczenie, bóle mięśni, stawów czy stany podgorączkowe, jest typowych dla wirusowych chorób infekcyjnych, co dodatkowo utrudnia postawienie wczesnej diagnozy. Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C może też prowadzić do dolegliwości typowych np. dla zatruć pokarmowych – nudności, wymiotów, wzdęć, chudnięcia. U pacjenta może wystąpić także zażółcenie białkówek i skóry, powiększenie śledziony i wątroby oraz świąd skóry.
Wysoki odsetek niezdiagnozowanych osób z HCV jest w Polsce, zdaniem specjalistów, następstwem ograniczonego dostępu do badań przesiewowych w kierunku anty-HCV. Bardzo często to pacjent sam musi pokryć jego koszt.
Bezpłatna możliwość wykonania testu istnieje w ramach ogólnopolskiego programu „Zapobieganie zakażeniom HCV”, współfinansowanego przez Szwajcarię, w ramach Szwajcarskiego Programu Współpracy z nowymi krajami członkowskimi Unii Europejskiej, oraz Ministra Zdrowia, a koordynowanego przez Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego-PZH. Dla pacjentów przygotowano 20 tys. badań. Wykaz placówek, które je wykonują, można odnaleźć na stronach projektu:
http://www.hcv.pzh.gov.pl/Page/projekt-1-1/projekt-1-realizatorzy-projektu
http://www.hcv.pzh.gov.pl/Page/projekt-3-1/realizatorzy-projektu-2/jednostki-wspolrealizujace-projekt
Leczenie – nowe terapie szansą dla chorych
Najpoważniejsze odległe skutki zakażenia HCV to marskość i rak pierwotny wątroby, które rozwijają się przez wiele lat i stanowią zagrożenie dla zdrowia i życia pacjenta. Jednak powikłaniom przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby można zapobiegać – warunkiem jest wczesne wykrycie zakażenia i rozpoczęcie terapii. Warto podkreślić, że nowoczesne terapie dają szansę na wyleczenie większości chorych. Leczenie obejmuje środki działające objawowo (zmniejszające dolegliwości) oraz przyczynowo – ich celem jest wyeliminowanie wirusa. Terapia prowadzona jest w poradniach chorób zakaźnych – zwykle działają one przy klinikach w dużych ośrodkach medycznych. Podawanie leków i iniekcji może trwać od 16 do 72 tygodni.
W leczeniu WZW C stosuje się leki przeciwwirusowe. Od niedawna dostępne są także leki działające bezpośrednio na wirusy. Od 1 listopada br. refundacją w Polsce objęte zostaną dwa nowe leki, które umożliwią dobranie terapii dla pacjentów, niezależnie od genotypu wirusa, który ich zaatakował. Nowe leki to szansa dla pacjentów z WZW C ze zdekompensowaną marskością wątroby, oczekujących na przeszczep i po tym zabiegu, a także dla chorych, u których zastosowana wcześniej terapia nie przyniosła oczekiwanego efektu.
Koszty społeczne i ekonomiczne
Zapobieganie zakażeniom HCV oraz wczesne ich wykrywanie i rozpoczynanie terapii we wczesnym stadium choroby, gdy nie doszło jeszcze do poważnych powikłań, jest istotne także z ekonomicznego punktu widzenia. WZW typu C jest bowiem dużym obciążeniem dla budżetu kraju.
Jak wynika z raportu przygotowanego przez Uczelnię Łazarskiego4 wartość świadczeń sfinansowanych przez NFZ i związanych z leczeniem pacjentów z powodu wirusowego zapalenia wątroby typu C wynosiła rocznie od 162 mln zł w 2012 r. do 254 mln zł w 2014 r.
Na świadczenia związane z niezdolnością do pracy z powodu przewlekłych wirusowych zapaleń wątroby ZUS wydał w 2012 r. 49,5 mln zł. Wydatki te wykazywały wyraźny trend wzrostowy, gdyż dwa lata wcześniej wydano o ok. 2 mln zł mniej.
Natomiast na renty, świadczenia chorobowe i rehabilitację pacjentów ze zwłóknieniem i marskością wątroby ZUS wydał w 2012 r. ok. 55 mln zł. Analogiczne wydatki ZUS z powodu raka wątrobowokomórkowego wyniosły ponad 6 mln zł (w 2010 – 4,61 mln zł).
Zapobieganie to podstawa
Inaczej niż w przypadku wirusów zapalenia wątroby typu A oraz B, szczepionka przeciwko wirusowi typu C nie istnieje. Dlatego jedynym sposobem zapobiegania rozpowszechnianiu się choroby jest prewencja. Znając potencjalne źródło i drogi zakażenia jesteśmy w stanie unikać niebezpiecznych dla zdrowia sytuacji.
Na co uważać? Na przestrzeganie w placówkach medycznych i pozamedycznych standardów higieniczno-sanitarnych. Wszelkie zabiegi, w czasie których dochodzi do przerwania ciągłości tkanek, a więc iniekcje, zabiegi chirurgiczne, ale także tatuaże, piercing, zabiegi medycyny estetycznej czy usługi wykonywane w salonach fryzjerskich i tatuażu powinny być przeprowadzone przy użyciu jałowego sprzętu jednorazowego użytku. Jeśli stosowane są narzędzia wielokrotnego użytku, wymagana jest odpowiednia sterylizacja. Warto też zwrócić uwagę, czy osoba, która wykonuje zabieg umyła przed nim ręce i założyła jednorazowe rękawiczki – powinny być one zmieniane przy każdym pacjencie!
Edukacja i profilaktyka
Istotną sprawą jest szerzenie wiedzy na temat profilaktyki HCV. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego-PZH we współpracy z Instytutem Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, Uniwersytetem Medycznym w Lublinie oraz Głównym Inspektoratem Sanitarnym prowadzi obecnie projekt „Zapobieganie zakażeniom HCV”, współfinansowany przez Szwajcarię w ramach Szwajcarskiego Programu Współpracy z nowymi krajami członkowskimi Unii Europejskiej oraz Ministra Zdrowia. Realizacja programu rozpoczęła się w 2012 r. i potrwa do 2016 r.
W ramach projektu realizowanych jest pięć powiązanych ze sobą modułów. Jego podstawowym celem jest opracowanie podstaw do zaplanowania długofalowej strategii przeciwdziałania zakażeniom HCV i zwalczania WZW C w Polsce. Kolejne moduły poświęcone są: usprawnieniu diagnostyki i oszacowaniu występowania zakażeń, programowi zapobiegania HCV wśród użytkowników narkotyków podawanych dożylnie, badaniu kobiet w ciąży pod kątem HCV, ocenie ryzyka zakażenia w świetle stosowanych procedur medycznych oraz edukacji pracowników zawodów zwiększonego ryzyka transmisji zakażeń krwiopochodnych.