Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Krystyną Zawilską, Przewodniczącą Grupy ds. Hemostazy Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów
– Hemofilia to choroba krwi, która polega na zaburzeniach w produkcji białka, odpowiedzialnego za jej krzepliwość. Przychodzi się z nią na świat i od pierwszych dni wymaga szczególnego podejścia. W przeciwnym wypadku może dojść do krwawień zagrażających życiu. Jak wyglądała historia odkrycia tej choroby?
Hemofilia jest jedną z najstarszych chorób uwarunkowanych genetycznie, która opisywana jest już od bardzo dawna. Nazwa pochodzi od greckich słów określających „umiłowanie krwawień”.
Pierwsze wzmianki o hemofilii zawarte są w Talmudzie, w II wieku n.e., w którym przedstawiono przypadki śmiertelnego wykrwawienia obrzezanych chłopców. Znajduje się tam informacja, iż w przypadku, gdy dwoje dzieci chorowało na hemofilię, rodziców zwalniano z obowiązku wykonania zabiegu obrzezania u trzeciego dziecka. W kilka wieków później klinicznego opisu hemofilii dokonał arabski lekarz i autor podręcznika chirurgii Albucasis z Kordoby. Natomiast hemofilię, jako chorobę, na którą chorują mężczyźni, a przenoszą kobiety, opisano w XVII wieku w Anglii.
Hemofilia stała się „sławna” za sprawą rządzącej w XIX wieku w Anglii Królowej Wiktorii.
Królowa była nosicielką hemofilii, nosicielstwo przekazała swoim dwóm córkom, zaś synowi przekazała chorobę. Fakty historyczne dowodzą, iż nosicielstwo Wiktorii zapoczątkowało „epidemię” hemofilii wśród członków rodów królewskich Europy: w Hiszpanii, Niemczech i Rosji. Stąd też hemofilię nazywa się często „chorobą królów”.
– Może losy Europy potoczyłyby się inaczej gdyby nie hemofilia na dworach?
Tak, są takie przypuszczenia. Zdaniem niektórych historyków, gdyby car Mikołaj II bardziej interesował się polem bitwy i poddanymi niż swoim chorym na hemofilię synem, carewiczem Aleksym, o którego bardzo dbał, może wiele spraw potoczyłoby się inaczej. To właśnie obietnica, że będzie w stanie uzdrowić Aleksego była powodem pojawienia się Rasputina na dworze carskim.
– A czasy współczesne? Jeszcze niedawno hemofilia była chorobą skazującą na bardzo szybką śmierć.
Na początku XX wieku stwierdzono, iż jest to choroba krzepnięcia, opisano jej objawy, ale nie potrafiono odróżnić hemofilii A od hemofilii B. To są różne choroby. A – jest chorobą polegającą na niedoborze lub braku we krwi czynnika krzepnięcia VIII, B – polega na niedoborze lub braku we krwi czynnika IX. Objawy obu typów hemofilii są takie same, ale inaczej się je leczy. Teraz, kiedy nastąpił postęp w genetyce i potrafimy określić, jaka mutacja w genach powoduje hemofilię okazało się, że chorobę w rodzinach królewskich powodowała mutacja genu czynnika IX, czyli że była to hemofilia typu B.
– Pierwsze próby leczenia na czym polegały?
Pierwsze próby leczenia były tragiczne w skutkach. W XIX wieku polegały one na przetaczaniu krwi, bez znajomości grupy krwi. Przetaczano krew bezpośrednio, od dawcy za pomocą „rurek”, lub używano do tego celu pęcherzy zwierzęcych. Metody te były nieskuteczne i w niewielkim stopniu mogły pomóc, jeśli przez przypadek grupy były zgodne. Po odkryciu grup krwi, na początku XX wieku, nie było już problemów z niezgodnością. Pewnym postępem w leczeniu okazało się przetaczanie osocza, było to bardziej skuteczne. Jednak trzeba było je podawać choremu bardzo często, dlatego osoby z hemofilią spędzały w szpitalu większość życia.
– Czas życia tych chorych był wówczas bardzo krótki…
Do roku 1920 średni czas życia chorego na hemofilię wynosił zaledwie 11 lat, następnie, do 1950 r. wydłużył się do średnio 26 lat. Przetaczanie osocza zaledwie nieznacznie przedłużało życie chorych. Dopiero po 1950 roku gdy okazało się, iż z osocza można wyizolować w dość prosty sposób coś, co nazwano krioprecypitatem (stężony preparat białek osocza, do których należą: czynnik VIII, czynnik von Willebranda, fibrynogen, czynnik XIII oraz fibronektyna) nastąpił duży postęp w leczeniu hemofilii. Natomiast, gdy zaczęto izolować czynnik VIII osocza ludzkiego powstały pierwsze koncentraty czynnika krzepnięcia. Najpierw były stosowane w Szwecji i Stanach Zjednoczonych.
– Ale wtedy nie badano wirusów….
Na początku lat 80-tych świat obiegła tragiczna wiadomość. Z powodu zakażenia wirusem HIV w Stanach Zjednoczonych na AIDS zmarło 10 tysięcy chorych na hemofilię. Ponadto aż 50 proc. chorych zostało zakażonych wirusem WZW typu C. W Polsce zanotowano kilkanaście przypadków zakażenia wirusem HIV. Spotkałam się z niezwykle tragiczną sytuacją, gdy matka chorego na hemofilię chłopca sprowadziła ze Stanów Zjednoczonych koncentrat czynnika krzepnięcia, który miał być najlepszy. Okazało się jednak, że był w nim zawarty wirus HIV. Chłopiec został zakażony. My w tym czasie w Polsce leczyliśmy chorych preparatami bezpiecznymi w odniesieniu do wirusa HIV, wytworzonymi w kraju.
– Świat podniósł alarm.
I właśnie ta tragedia wymogła dokładne sprawdzanie czynników krzepnięcia pod kątem zawartości wirusów, wprowadzono precyzyjne badania i selekcję dawców, zrezygnowano m.in. z krwi pobieranej od mieszkańców Afryki. Metody badania materiału do wytwarzania czynników krzepnięcia oparto na testach wykrywających materiał genetyczny wirusów. Koncentraty krzepnięcia stały się bezpieczne. Ale firmy nie powiedziały jeszcze ostatniego słowa. W 1992 r. nastąpił przełom w wytwarzaniu czynników. Dzięki inżynierii genetycznej chorzy otrzymali najnowszej generacji lek, zawierający rekombinowany czynnik VIII. To były pierwsze koncentraty rekombinowanych czynników krzepnięcia pierwszej linii i pierwszej generacji. One zawierały jeszcze białka zwierzęce i białka ludzkie. Później powstały koncentraty drugiej generacji, które nie miały w sobie białek ludzkich, a najnowsze – trzeciej generacji – nie zawierają domieszki żadnych białek ani ludzkich, ani zwierzęcych.
– Nie ma więc możliwości by były potencjalnym źródłem zakażenia chorobami, których dziś jeszcze nie potrafimy rozpoznać. Chodzi tu głównie o takie wirusy, których dotąd jeszcze nie znamy.
Kiedyś też nie znano wirusa HIV. A co jeszcze czeka świat? Dziś wiadomo, że preparaty rekombinowane czynników krzepnięcia mają bardzo duże znaczenie w leczeniu hemofilii i są bezpieczne. Co ważne, uniezależniają producentów leków od pobierania krwi od dawców. A musimy wiedzieć, iż zapotrzebowanie na czynniki krzepnięcia wzrasta, zwłaszcza w Chinach czy w Rosji, gdzie rozpoznaje się coraz więcej przypadków hemofilii.
Preparaty rekombinowanych czynników krzepnięcia mogą być poddawane różnym obróbkom, można np. zmienić ich strukturę, wydłużać czas ich działania tak, aby zamiast co dwa dni można było je podawać co trzy dni, lub raz w tygodniu.
Ich zaletą jest też to, że można tak modyfikować ich budowę, aby nie powodowały powstawania inhibitorów (czyli przeciwciał, które tworzą się w organizmie na skutek wprowadzenia obcego białka).
– Od 1985 roku do chwili obecnej nie odnotowano żadnego przypadku przeniesienia wirusa, a jednak w Europie Zachodniej, w Kanadzie i Stanach Zjednoczonych większość chorych na hemofilię A otrzymuje najnowsze leki rekombinowane, w których wyeliminowano zagrożenia związane również z nieznanymi obecnie patogenami przenoszonymi przez krew. Czy polscy pacjenci mają dostęp do tych najnowocześniejszych leków rekombinowanych?
W Polsce, według zatwierdzonego programu zapobiegania krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B, dostęp do najnowocześniejszych, rekombinowanych czynników krzepnięcia mają te dzieci, które nie otrzymały osocza lub preparatów krwiopochodnych po urodzeniu.
Jeżeli dziecko otrzymało osocze choć jeden raz, to już nie ma prawa do otrzymania czynnika rekombinowanego. Ale jeśli dostanie zaraz po urodzeniu czynnik rekombinowany, przez całe życie taki będzie otrzymywało.
Taki jest zapis w programie leczenia hemofilii i dotyczy on tylko dzieci. Osoby dorosłe nie otrzymują czynnika rekombinowanego.
– Trwa więc walka z czasem, aby nie dopuścić do tego by chore dziecko dostało osocze, bo później nie dostanie nowoczesnego leku…, mimo że nie ma żadnego medycznego powodu, by pacjenci, którzy do tej pory byli leczeni czynnikami osoczopochodnymi nie mogli dostawać leków rekombinowanych.
Tak to, niestety, wygląda. W Danii nowoczesne czynniki krzepnięcia dostają wszyscy chorzy, w Irlandii około 90 proc. chorych otrzymuje te leki, w innych krajach Europy około 56 proc. chorych na hemofilię. Na Litwie dostają te leki dzieci do 10 roku życia, w Czechach do 15 roku. W Polsce na hemofilię typu A choruje 2200 osób, na B zarejestrowanych jest 400 chorych. A więc to nie jest wielka liczba chorych. Mimo to, te nowoczesne preparaty są dostępne tylko dla niektórych dzieci, teraz otrzymuje je około trzydzieścioro.
– Chodzi o oszczędzanie na chorych….
Tak, te starsze preparaty na Zachodzie są już dość rzadko stosowane, są więc tańsze. Na ostatnim przetargu cena była tak niska, że aż wszyscy się dziwiliśmy. Natomiast preparaty rekombinowane są nawet dwa, trzy razy droższe.
– W Polsce dwa lata temu przyjęto Narodowy Program Leczenia Hemofilii na lata
2012 – 2018. Teraz mamy rok 2014. Jakie działania powinny być jak najszybciej podjęte dla dobra ludzi dotkniętych hemofilią?
Bardzo chciałabym aby w Polsce powstały ośrodki leczenia hemofilii, bowiem odpowiednią jakość opieki nad chorymi mogą zapewnić centra, które są właściwie przygotowane do opieki nad tymi chorymi. Hemofilia to choroba rzadka, wiedza lekarzy ogólnych na ten temat jest stosunkowo niewielka, mimo że staramy się ich szkolić. Wszędzie na Zachodzie w krajach rozwiniętych istnieją ośrodki leczenia hemofilii, w których dostępny jest hematolog, ortopeda, chirurg, rehabilitant, stomatolog, psycholog, a nawet specjalista chorób zakaźnych, a także specjalnie przeszkolone pielęgniarki, pracownik socjalny oraz laboratorium diagnozujące zaburzenia krzepnięcia krwi. W Polsce 70 proc. starszych chorych jest zarażonych wirusem WZW typu C. Chorzy na hemofilię mają często wylewy do stawów, które powodują ich uszkodzenie czyli artropatię, najczęściej dotyczy to stawu kolanowego i biodrowego. Moim marzeniem jest utworzenie takich nowoczesnych ośrodków z laboratorium, w którym wykonywane byłyby badania czynników krzepnięcia. Chciałabym także aby zmieniła się wycena procedur dotyczących hemofilii. Leczenie jest drogie, nieadekwatne do otrzymywanych z NFZ pieniędzy, a to generuje szpitalne długi. Koncentraty są dla szpitala bezpłatne, ale sam pobyt w szpitalu (czasami konieczny) oraz leczenie kosztuje. Piszemy w tej sprawie pisma do NFZ, mając nadzieję, że wycena leczenia hemofilii wreszcie się zmieni. Moim trzecim życzeniem jest to, aby dla wszystkich chorych był równy dostęp do najnowocześniejszych, rekombinowanych preparatów czynników krzepnięcia i nie było to z góry narzucone jaki preparat, my lekarze, mamy choremu zaordynować.
Materiał przygotowany przez Stowarzyszenie „Dziennikarze dla Zdrowia”, październik 2014 r.
Pierwszymi objawami hemofilii są powstające nawet z powodu błahych urazów podskórne krwiaki. Powstałe wylewy są często rozległe. Typowe dla hemofilii jest powstawanie wylewów do stawów: kolanowych, łokciowych, skokowych i biodrowych,. Miejsca te stają się bolesne, obrzęknięte i mają gorszą ruchomość. Powtarzające się wylewy doprowadzają do utraty sprawności. Wielu chorych nie może normalnie funkcjonować. Hemofilia trwa od urodzenia do końca życia.
Hemofilia dziedziczona jest w zależności od płci. Za chorobę odpowiedzialna jest mutacja genu czynnika krzepnięcia krwi. Chorują na nią mężczyźni, ale kobiety przenoszą chorobę z pokolenia na pokolenie. Np. chory mężczyzna ze zdrową kobietą będzie miał zdrowych synów, ale wszystkie córki będą nosicielkami choroby. Kobieta nosicielka hemofilii ma w związku ze zdrowym mężczyzną 50 proc. prawdopodobieństwo, że ich córka będzie nosicielką i 50 proc. prawdopodobieństwo, że ich syn będzie chory na hemofilię. Bardzo rzadko choroba ta zdarza się u kobiet. U nosicielek hemofilii też mogą wystąpić objawy skazy krwotocznej. W 30 proc. przypadków wywiad rodzinny jest ujemny, a na świat przychodzi dziecko chore na hemofilię.
r