Rozmowa o histerektomii waginalnej z prof. dr. hab. n. med. Włodzimierzem Baranowskim z Kliniki Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej WIM i Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej w Lublinie
Redakcja: – Panie Profesorze, co to jest histerektomia?
Włodzimierz Baranowski: – Histerektomia to usunięcie macicy z przydatkami (jajniki i jajowódy) lub bez nich.
Redakcja: – Jakie są wskazania do tego zabiegu?
W.B.: – Wskazania mogą być nieonkologiczne i onkologiczne. Jeśli chodzi o nieonkologiczne, to najczęstszym schorzeniem, które powoduje konieczność usunięcia macicy są mięśniaki macicy. Oprócz tego może to być śródmaciczna endometrioza, nie reagujące na leczenie zachowacze krwawienia z macicy. Wskazania onkologiczne do histerektomii to nowotwory obejmujące macicę, a więc rak szyjki macicy, rak trzonu macicy, ale również schorzenia onkologiczne przydatków, a więc rak jajowodu i rak jajnika.
Redakcja: – Ile takich zabiegów rocznie wykonuje się w Polsce?
W.B.: – W skali roku wykonuje się ok. 35 tysięcy usunięć macicy – z obu wskazań.
Redakcja: – Jakimi metodami można ten zabieg przeprowadzić?
W.B.: – Najbardziej klasyczną drogą dostępu chirurgicznego wycięcia macicy jest operacja drogą przezbrzuszną, a więc z przecięciem powłok brzusznych. W przypadkach nieonkologicznych stosuje się najczęściej bardziej kosmetyczne cięcie poprzeczne, a w przypadku schorzeń onkologicznych preferowaną drogą dostępu jest cięcie od spojenia łonowego w kierunku pępka, czasami znacznie powyżej pępka. Ta droga dostępu jest najczęściej stosowana w przypadku rozległych operacji ze wskazań onkologicznych. Alternatywą do operacji drogą klasyczną jest metoda laparoskopowa. W ten sposób minimalizujemy uraz; wykonujemy malutkie nacięcia w pępku i po obydwu stronach powyżej spojenia łonowego. Trzecią drogą dostępu jest droga przezpochwowa, która wydaje się najmniej inwazyjna. Po takim zabiegu nie ma żadnych blizn.
Redakcja: – Jakie są ograniczenia metod mniej inwazyjnych?
W.B.: – Ograniczenia wynikają z kilku czynników. Po pierwsze w sytuacji bardzo dużych zmian drogą wyboru będzie zawsze droga brzuszna. Jednak większość pacjentek operowanych z powodów nieonkologicznych może być operowana zarówno drogą laparoskopową, jak i drogą przezpochwową. Oprócz ograniczeń stricte medycznych problemem są też, niestety, wyszkolenie zespołu operacyjnego. Metody minimalnie inwazyjne wymagają znacznie większych umiejętności i specjalistycznego sprzętu.
Redakcja: – Porównajmy metodę klasyczną i waginalną: rodzaj znieczulenia, długość trwania zabiegu, ewentualne komplikacje okołooperacyjne…
W.B.: – Przy histerektomii przezpochwowej preferowane jest znieczulenie podpajęczynówkowe. W przypadku drogi brzusznej takie znieczulenie też może być stosowane, ale jest ono mniej komfortowe dla operatora ze względu na pracę jelit pacjentki. Z tego też powodu w większości ośrodków droga brzuszna oznacza podanie znieczulenia ogólnego z intubacją. Droga klasyczna- niezależnie od rodzaju nacięcia – wymaga zwykle więcej czasu operacyjnego. Oczywiście, wiąże się także ze znacznie większym urazem tkankowym, ponieważ przechodzimy przez powłoki brzuszne. Taki zabieg wiąże się też z większą utratą krwi i większym ryzykiem powikłań. Droga przezpochwowa to dla pacjentki minimalny uraz i minimalna utrata krwi, jak również – o dziwo – mimo że pole operacyjne jest bardzo ograniczone, mniejsze ryzyko powikłań ze strony narządów sąsiadujących, nawet u takich pacjentek, które wcześniej przeszły operacje brzuszne.
Redakcja: – Jakie są odczucia bólowe pacjentek po operacji drogą brzuszną, a jakie po operacji przez pochwę?
W.B.: – W przypadku operacji drogą przezpochwową, gdzie jest tylko jedna rana (w szczycie pochwy) odczucia bólowe pacjentki są znacznie mniejsze niż w przypadku operacji przezbrzusznych, gdzie mamy kombinację dwóch uszkodzeń operacyjnych – zszycia szczytu pochwy i powłoki brzusznej, i to właśnie ten drugi czynnik wpływa w zasadniczy sposób na ból pooperacyjny. Jest on nieporównywalnie większy.
Redakcja: – Rozumiem, że analogiczna różnica jest w tempie dochodzenia do pełnej sprawności po zabiegu…
W.B.: – Z reguły, jeśli nic się nie dzieje, pacjentka po operacji przezpochwowej wypisywana jest ze szpitala w pierwszej lub drugiej dobie po operacji, a do pełnej aktywności życiowej wraca mniej więcej po dwóch tygodniach. Z kolei po operacji brzusznej pacjentki z reguły są wypisywane w czwartej lub piątej dobie, a do pełnej aktywności życiowej wracają po czterech-sześciu tygodniach.
Redakcja: – Metoda waginalna jest mało popularna w Polsce. Ilu lekarzy ją wykonuje?
W.B.: – Ta metoda jest stosowana w bardzo nielicznych ośrodkach, w bardzo małym zakresie. Mówimy oczywiście o pacjentkach, które są operowane nie z powodu wypadania ścian pochwy i macicy, ale z powodu np. mięśniaków macicy. Odsetek tych operacji wykonywanych drogą pochwową ogółem to znacznie poniżej 10 procent. Światowa Organizacja Zdrowia i wszystkie towarzystwa ginekologiczne, afiliowane najczęściej w krajach zachodnich wskazują na to, że drogą pierwszego wyboru powinna być droga przezpochwowa. Dopiero w sytuacji rzeczywistych przeciwwskazań, należy rozważyć alternatywne rozwiązania, a więc drogę laparoskopową i na końcu drogę klasyczną. Oczywiście, ze względu na ograniczone pole operacyjne histerektomia przezpochwowa technicznie jest nieco trudniejsza niż operacja drogą klasyczną, ale po odpowiednim wyszkoleniu i uzupełnieniu instrumentarium, np. o systemy zamykania naczyń ta technika mogłaby być znacznie powszechniej stosowana. Lekarze powinni pogłębiać swoją wiedzę poprzez szkolenia na temat alternatywnych wobec klasycznej metody sposobów dostępu i operowania.
Redakcja: – Skąd niechęć do histerektomii przezpochwowej, zarówno wśród lekarzy, jak i pacjentek?
W.B.: – Wynika to z kilku przyczyn. Po pierwsze to przyczyna mentalna; jesteśmy przyzwyczajeni do starszych metod, które opanowaliśmy w dostatecznym stopniu i swobodnie się w tym zakresie poruszamy. Druga przyczyna to wspomniane szkolenia. To niezbędny element, żeby rozpoczynać operowanie nową techniką, żeby się jej nauczyć, wykonywać poprawnie i precyzyjnie. Niewątpliwie pewną rolę odgrywają też bariery technologiczne. W nowoczesnym wydaniu histerektomia przezpochwowa powinna być wykonywana przy pomocy nowoczesnych narzędzi, które niestety w warunkach polskich szpitali są relatywnie drogie, jednak po całościowej analizie ekonomicznej, uwzględniającej całokształt procedury medycznej, bilans kosztów niezależnie od ośrodka jest dodatni. Czwarta przyczyna to mała świadomość społeczna. Pacjentki, nieświadome istnienia i zalet tej minimalnie inwazyjnej techniki nie żądają jej od lekarza, kiedy zapadnie decyzja o leczeniu operacyjnym.
Redakcja: – Niektórzy lekarze zniechęcają pacjentki uprzedzając, że po histerektomii przezpochwowej grozi wypadanie pochwy. Jak Pan to skomentuje?
W.B.: – Wynika to, niestety, z braku świadomości i szkolenia, jak również znajomości techniki operacyjnej histerektomii przezpochwowej. Metoda ta absolutnie nie stwarza większego ryzyka obniżania czy wypadania ścian pochwy po operacji, ponieważ zachowujemy pierścień okołoszyjkowy. W odróżnieniu od operacji przezbrzusznej; tam granice ścian pochwy i macicy są często trudne do ustalenia, dlatego najczęściej pozbywamy się pierścienia okołoszyjkowego. W związku z tym w histerektomii brzusznej najczęściej trzeba zastosować pewne działania operacyjne, zabezpieczające pacjentkę przed wypadaniem ścian pochwy, a i tak nie zawsze są one skuteczne. Podsumowując: histerektomia przezpochwowa absolutnie nie stwarza większego ryzyka, a wręcz przeciwnie – zmniejsza ryzyko wypadania ścian pochwy po operacji.
Redakcja: – Ile ośrodków w Polsce jest wyoperowanych w technice przezpochwowej?
W.B.: – Niestety, poniżej dziesięciu. Jak na tak duży kraj jak Polska to zdecydowanie za mało.
Redakcja: – Podsumujmy zalety histerektomii przepochwowej względem tradycyjnej techniki przezbrzusznej.
W.B.: – To głównie krótszy czas operacji, mniejsza inwazyjność, a w związku z tym mniejszy ból pooperacyjny, mniejsza utrata krwi, krótki czas pobytu w szpitalu, szybszy powrót do normalnej aktywności życiowej i zawodowej. Z punktu widzenia NFZ jest to procedura tańsza niż tradycyjna technika przezbrzuszna i obarczona znacznie mniejszym ryzykiem powikłań pooperacyjnych – powikłania te oczywiście generują dalsze koszty.
R, Fot.: Iza Szumielewicz