Rozmowa z dr hab. n. med. prof. nadzw. UM Przemysławem Kardasem, z Pierwszego Zakładu Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.
– Z badań przeprowadzonych w Polsce kilka lat temu w ramach projektu „Epidemiologia Chorób Alergicznych” wynika, że astma dotyka około 4 mln Polaków, ale jednocześnie tylko 30 proc. z nich ma prawidłowo postawioną diagnozę. Około 70 procent chorych w ogóle nie zdaje sobie sprawy z tego, że choruje. Jak to możliwe?
Rozmowa z dr hab. n. med. prof. nadzw. UM Przemysławem Kardasem, z Pierwszego Zakładu Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.
– Z badań przeprowadzonych w Polsce kilka lat temu w ramach projektu „Epidemiologia Chorób Alergicznych” wynika, że astma dotyka około 4 mln Polaków, ale jednocześnie tylko 30 proc. z nich ma prawidłowo postawioną diagnozę. Około 70 procent chorych w ogóle nie zdaje sobie sprawy z tego, że choruje. Jak to możliwe?
Myślę, że wielu pacjentów po prostu broni się przed taką diagnozą. Z różnych powodów chorym trudno jest zaakceptować informację, że objawy, które pojawiają się raz na jakiś czas, oznaczają tak „straszną” chorobę, i że będą występować przez całe życie. A życie na co dzień tym obawom przeczy, bo astma jest chorobą stanowiącą pewne kontinuum. Występują w niej przypadki bardzo ciężkie, ale też i takie, które nasilają się jedynie w momencie kontaktu z alergenem. W zależności od tego, na co pacjent jest uczulony, okres nasilenia astmy może trwać tylko 2-4 tygodnie w ciągu roku. Niezmiernie łatwo jest potem zapomnieć, że się jest chorym, wyprzeć to ze swojej świadomości i nie podejmować żadnych działań profilaktycznych ani leczniczych.
– Jakie są skutki nieleczenia astmy?
Astma jest chorobą przewlekłą. Nieleczona powoli prowadzi do uszkodzenia zarówno układu oddechowego, jak i odbija się niekorzystnie na funkcjonowaniu całego organizmu, w szczególności układu krążenia. Analizując losy pacjentek z astmą – zwłaszcza źle kontrolowaną – można też stwierdzić, że choroba ta może być przyczyną niepowodzeń w zajściu w ciążę i kłopotów z jej utrzymaniem.
– Co to znaczy „astma źle kontrolowana”?
To astma, której objawy utrudniają prowadzenie normalnego życia, ograniczają zakres aktywności. W większości przypadków nie jesteśmy w stanie wyleczyć astmy w sposób trwały, ale potrafimy już radzić sobie z jej codzienną kontrolą. Wszyscy znamy z mediów przypadki sportowców, którzy są astmatykami i nie przeszkadza im to w sięganiu po laury olimpijskie. Czasami choroba w pewnym sensie może im nawet pomagać, bo skłania do systematycznego treningu, który umożliwia osiąganie dobrych parametrów oddechowych, a więc polepsza jakość życia.
– Jakie są społeczne skutki tego, że pacjenci nie leczą astmy lub nie stosują się do zaleceń lekarza?
Mówimy tu o milionach Polaków, a więc zjawisko ma ogromną skalę i poważne następstwa finansowe. Kiedy astma pozostaje nierozpoznana i pacjent leczony jest błędnie z powodu „infekcji”, generowane są koszty związane z jego niezdolnością do pracy i nauki. Ma to swoje bezpośrednie przełożenie na pieniądze. Z kolei systematyczne i prawidłowe leczenie astmy zapobiega jej zaostrzeniom, które tak dla pacjenta, jak i systemu ochrony zdrowia są
bardzo kosztowne. Pacjent trafiający do szpitala z zaostrzeniem astmy wymaga długotrwałej
terapii i późniejszej rehabilitacji. Dlatego dobrze prowadzona kontrola astmy opłaca
się – nie tylko ze względu na dobro pacjenta, ale i na rachunek ekonomiczny.
– Jakie jeszcze czynniki – obok odpowiednio dobranej i wcześnie rozpoczętej terapii lekowej – mają wpływ na skuteczność zapobiegania zaostrzeniom astmy?
Nie da się dobrze leczyć astmy bez udziału pacjenta. To on relacjonuje nam swoje objawy,
które przecież na ogół nie występują w obecności lekarza. Dobrze prowadzone dzienniczki
choroby czy notatki pacjenta z opisem zaostrzeń i okoliczności im towarzyszących
pozwalają podejmować właściwe decyzje terapeutyczne. Astma jest chorobą bardzo zmienną – w ciągu minut czy godzin objawy mogą się diametralnie różnić.
– A może niestosowanie się do zaleceń lekarza przez pacjentów spowodowane jest tym, że sama terapia, np. metoda czy schemat podawania leku są zbyt skomplikowane?
Kontrola astmy ma tę „wadę”, że wymaga systematyczności, jak zresztą każda terapia choroby przewlekłej. W przypadku dobrze prowadzonej terapii astmy rola pacjenta polega
na monitorowaniu swojego stanu i dobieraniu dawki leku do aktualnych potrzeb. To jest nie tylko możliwe, ale i relatywnie proste. Co ważne – nie wymaga też dużych nakładów finansowych.
Są bowiem urządzenia, które chorym na astmę pomagają dokonać niezbędnych
pomiarów w warunkach domowych. Pikflometr to niewielki aparat, dzięki któremu pacjent
może określić bieżący stan swojego układu oddechowego i proporcjonalnie wychwycić
zaostrzenie znacznie wcześniej niż w sytuacji, gdy polega jedynie na swojej subiektywnej
ocenie duszności czy też kaszlu. To badanie pomaga mu również w zmodyfikowaniu
dawki leku i unikaniu poważniejszego zaostrzenia astmy oraz infekcji.
– Co oznacza używane często przez lekarzy określenie „compliance”?
To angielskie słowo można przetłumaczyć jako „przestrzeganie zaleceń terapeutycznych”.
Okazuje się, że pacjenci po uzyskaniu zaleceń od lekarza – a zgodnie z zasadami
powinny być one wypracowane metodą negocjacji, a więc umawiamy się wspólnie
z pacjentem, że będzie stosował określone leki i działania – otóż ci właśnie chorzy
po powrocie do domu nie trzymają się zaleconych zasad terapii. Z ogromną stratą
dla siebie! Nietrudno zgadnąć, że lek pomoże tylko wówczas, gdy…
zostanie przyjęty, a pacjenci mają to do siebie, że owych leków nie przyjmują chętnie.
Podobnie zresztą nie zmieniają swoich niewłaściwych nawyków dotyczących diety
czy aktywności fizycznej, co w przypadku astmy także ma znaczenie.
– Jakie nowe rozwiązania proponuje się pacjentom, aby ułatwić im przestrzeganie zaleceń terapeutycznych?
Od lat trwa światowy trend poszukiwania coraz prostszych rozwiązań służących
leczeniu wybranych chorób – w tym astmy. Przemysł farmaceutyczny świadomy prostej
zależności pomiędzy stopniem skomplikowania a późniejszą realizacją leczenia, proponuje
terapie coraz bardziej przyjazne – przede wszystkim pozbawione działań
niepożądanych. Restrykcyjne przepisy i świadoma polityka producentów leków prowadzą
do zmniejszenia takiego ryzyka. Udoskonalana jest także forma i częstotliwość podawania leków. Wyobraźmy sobie czasy, gdy chorzy na astmę musieli przyjmować je kilkanaście razy na dobę.
Ja sam, rozpoczynając badania nad dziedziną compliance, ze zdziwieniem obserwowałem,
że pacjenci, którzy mieli przez zaledwie kilka dni stosować antybiotyki cztery
razy dziennie, zupełnie nie radzili sobie z tą sytuacją! Obecnie najpowszechniej przepisywane są leki w jednej – dwóch dawkach dziennie i ta zmiana w znacznym stopniu wpływa na lepsze przestrzeganie wskazań lekarza i trzymanie się schematu leczenia przez chorych, a w rezultacie – poprawia skuteczność terapii. W przypadku najnowocześniejszej terapii astmy mamy do czynienia z połączeniem kilku czynników: wygodnej dla pacjenta formy leku, rzadkiego dawkowania
i wsparcia pacjenta informacjami, które mogą uczynić go ekspertem w stosowaniu tychże leków.
– Większości z nas „lek” kojarzy się z tabletką, którą połykamy popijając wodą. To bardzo proste. W leczeniu astmy sam sposób przyjmowania leku może sprawiać problemy…
W astmie większość leków przyjmuje się w formie wziewnej. Ta forma aplikowania podyktowana jest zasadą, aby podać choremu jak najmniejszą dawkę, a jednocześnie trafić bezpośrednio
do miejsca choroby, czyli do dróg oddechowych, by uniknąć późniejszego niekorzystnego działania leku na cały organizm. I to się udaje. Dzięki zastosowaniu różnego typu inhalatorów substancja lecznicza trafia do drzewa oskrzelowego. Ale ta forma podawania leku wymaga od pacjenta pewnej biegłości. Pierwsze inhalatory leków wziewnych, które wymyślono wiele lat temu, i które nadal są dostępne na rynku, przypominały różnego typu „spreje”, znane z codziennego życia, np. dezodoranty. Różnica polegała na tym, że naciśnięcie aplikatora pozwalało na wypuszczenie określonej dawki leku. Brzmi prosto, ale przyjęcie niezbędnej dawki wcale takie proste nie było, bo pacjent musiał jednocześnie wykonać wdech i obie te czynności skoordynować.
Nowoczesne inhalatory działają tak, że po włożeniu aplikatora do ust i rozpoczęciu wdechu następuje samoczynne wyzwolenie dawki preparatu w postaci suchego proszku. Unikamy w ten sposób kłopotów z koordynacją, które często pojawiały się, na przykład, u osób starszych.
Zmniejszyła się także częstotliwość przyjmowania leku. Najpierw pojawiły się środki, które można było podawać trzy, potem dwa razy na dobę, a obecnie mamy do czynienia z prawdziwym przełomem. Na nasz rynek wchodzi lek na astmę, który wystarczy przyjąć raz w ciągu doby. Warto wreszcie dodać, że nie tylko częstotliwość, ale także zalecana pora zażywania leku ma znaczenie dla skuteczności terapii. Okazuje się, że najbardziej komfortowe dla pacjenta jest przyjmowanie leku rano, po obudzeniu – wtedy wykonujemy szereg rutynowych czynności (poranna toaleta, śniadanie, itp.) i dodanie do nich jeszcze jednej – daje większą gwarancję, że o terapii nie zapomnimy. Kiedy mamy lek przyjmować w ciągu dnia czy nawet wieczorem, ryzyko przeoczenia kolejnej dawki jest znacznie większe.
– Wiemy już, że rola edukacji odgrywa w terapii bardzo ważną rolę. Gdzie pacjent może szukać informacji o swojej chorobie?
W dobrze funkcjonujących systemach opieki zdrowotnej jednym z ważnych ogniw wspomagających pacjenta w edukacji jest farmaceuta. U nas opieka farmaceutyczna dopiero raczkuje i pewnie sporo czasu upłynie zanim zacznie odgrywać należną jej rolę. Zawsze dobrym źródłem informacji o terapii będzie lekarz, ale także pielęgniarka, z którą pacjent może potrenować przyjmowanie leku z własnego aplikatora, czy przetestować stosowanie pikflometru, czyli domową samokontrolę. Istnieją też nowoczesne nośniki informacji dla chorych na astmę, takie jak dedykowane im strony internetowe, które pozwalają na pogłębienie wiedzy i zwiększenie motywacji do kontroli choroby. Co istotne, na stronach takich jak mojaastma.pl można znaleźć proste testy, umożliwiające pacjentom samoocenę astmy danego dnia. Służą one nie tylko pacjentowi, ale też lekarzowi prowadzącemu, który dzięki regularnym zapisom objawów, ma szansę na dokonanie retrospektywnej oceny kontroli astmy. W dobie codziennego pośpiechu wygodna aplikacja mojaastma z prostym testem do samooceny ACT pozwala na zapis i późniejszą ocenę – wspólnie z lekarzem – czy stosowane leczenie pozwala na osiągnięcie zamierzonych efektów, i czy dawka leku nie wymaga modyfikacji.
Materiał prasowy przygotowany z okazji Światowego Dnia Astmy, maj 2014 r.
r