Rozmowa z dr. Piotrem Dąbrowieckim, alergologiem z Wojskowego Instytutu Medycznego, prezesem Polskiej Federacji Stowarzyszeń Chorych na Astmę, Alergię i POChP.
Po czym alergolog poznaje, że to już wiosna?
W gabinecie zaczynają dominować pacjenci, którzy mają katar, załzawione oczy, kichają; niektórzy mają także kaszel, czyli wszystkie objawy alergii dróg oddechowych i astmy sezonowej. Ich leczenie najlepiej zacząć w okresie wyciszenia objawów, ale pacjenci zostawiają wszystko na ostatnią chwilę i przychodzą wtedy, gdy objawy są już nasilone.
Od czego zależy sukces leczenia alergii i astmy?
Po pierwsze, od dobrego rozpoznania – to podstawa. Po drugie, od dopasowania odpowiednich leków. W leczeniu szeroko pojętej alergii korzysta się z leków antyhistaminowych, głównie w formie doustnej, ale także stosowanych miejscowo, np. na błonę śluzową oka czy nosa. Stosujemy też leki antyleukotrienowe, uzupełniające działanie leków antyhistaminowych. Doskonale działają sterydy stosowane miejscowo. Usuwają większość objawów choroby, a dodatkowo są bardzo bezpieczne.
Na jakiej podstawie dobiera się leki dla pacjenta?
Dopasowujemy je w zależności od tego, jaki narząd jest zajęty chorobą – czy chorują dolne drogi oddechowe (oskrzela, płuca), czy górne (nos, gardło, krtań). Często zdarza się, że osoba z astmą alergiczną ma także objawy alergicznego nieżytu nosa. Tu podstawą leczenia są steroidy wziewne, bo mają największy potencjał przeciwzapalny. Podajemy je miejscowo, czyli bezpośrednio na błonę śluzową układu oddechowego. Są bardzo bezpiecznymi lekami. W dawkach, które stosujemy w astmie lekkiej i umiarkowanej, praktycznie nie mają działań niepożądanych. Te, o których zawsze należy wspomnieć pacjentowi, to chrypka, suchość czy grzybica gardła. Sprawdzonym patentem na pozbycie się ich jest płukanie jamy ustnej po zażyciu leku. Czasami do steroidów wziewnych dodajemy leki rozszerzające oskrzela, aby wzmocnić ich działanie i uwolnić chorego od kaszlu i duszności.
Czy w aptece pacjent może zamienić lek na podobny do tego zaleconego przez lekarza?
To nie jest dobry pomysł. Poza prawidłowym rozpoznaniem i dobrze dobranym lekiem jest bowiem jeszcze trzeci ważny element terapii wziewnej – inhalator. Chodzi o przekazanie choremu pełnej informacji o tym, jak stosować lek wziewny. Edukacja w zakresie aerozoloterapii to podstawa skutecznego leczenia. Pacjent, który nauczy się stosować dany inhalator, przy zmianie na inny może mieć zaostrzenie choroby.
Dlaczego jest to takie ważne?
Ponieważ jeden lek można podać z kilku inhalatorów, których stosowanie drastycznie się różni. Farmaceuta może więc trochę „nabroić”. Jeśli zmienia inhalator, to błędem w sztuce jest niepokazanie jak on działa i sprawdzenie, czy pacjent jest w stanie prawidłowo zainhalować lek. Niestety, nie ma u nas opieki farmaceutycznej, nad czym boleję. W takich realiach inhalator nie powinien być wymieniany na poziomie apteki. Jeśli lekarz zleca dany preparat, to taki powinien być wydany. W przeciwnym razie, gdy pacjent przychodzi na kolejną wizytę (w praktyce za 2-3 miesiące) z innym inhalatorem, mamy problem. Nie wiemy, czy leki są źle dobrane, czy forma inhalacji jest nieodpowiednia.
Czy świadczą o tym jakieś badania?
Tak. Potwierdzają to m.in. badania prof. Ryszardy Chazan z 2012 r. Okazuje się, że tylko 18 proc. chorych ma stabilną postać choroby, 47 proc. nie ma nad nią pełnej kontroli, a 32 proc. ma postać niekontrolowaną, która grozi zaostrzeniem. Z kolei badanie LIAISON z 2016 r., opublikowane w Respiratory Research, wskazuje, że ok. 56 proc. chorych doświadcza objawów niestabilnej astmy. Badanie GAAP (Global Asthma Physician and Patient) pokazuje, że diabeł tkwi w szczegółach. Nawet gdy postawimy dobre rozpoznanie i zalecimy dobry lek, a nie przeszkolimy pacjenta, możemy ponieść porażkę terapeutyczną.
Jakie błędy popełniają pacjenci?
Najczęstszą przyczyną odstawienia lub modyfikacji stosowanego leczenia pozostaje od lat poprawa samopoczucia i ustąpienie objawów. Jest to interpretowane jako „wyleczenie” i brak potrzeby kontynuacji terapii. Z drugiej strony, dowodzi, że lekarz nie przekazał podstawowych informacji pacjentowi na początku leczenia: astma jest chorobą na całe życie. Od chwili jej rozpoznania należy regularnie stosować leczenie przeciwzapalne, steroidy wziewne. Regularne leczenie powoduje, że astma jest stabilna, przebiega bez zaostrzeń, nie wpływa na tryb życia chorego. W celu podtrzymania kontroli choroby wystarcza mała dawka leków, czasem stosowana tylko raz dziennie. Oczywiście, jeśli przez wiele miesięcy nie ma objawów choroby, leczenie możemy okresowo odstawić.
Drugą najczęstszą przyczyną niestosowania się do zaleceń jest odczuwanie miejscowych działań niepożądanych stosowanego leczenia lub obawa przed działaniami niepożądanymi (GAPP). Pacjent powinien zgłaszać objawy gorszej tolerancji leczenia i aktywnie pytać lekarza o związane z leczeniem ryzyko. Powinniśmy mieć więcej czasu dla chorych, aby rozwiać ich niepokój związany z leczeniem przewlekłym.
Pacjenci boją się steroidów!
Tak, to prawda. Lekarze czasami też, niestety. Edukacja chorych to patent na steroidofobię. Wytyczne GINA od lat podkreślają rolę relacji pacjent – lekarz. Obowiązkiem lekarza jest przekazanie choremu podstawowych informacji o chorobie, uzyskanie jego akceptacji dla proponowanego leczenia oraz okresowa kontrola czy leki nie powodują działań niepożądanych oraz czy inhalator stosowany jest prawidłowo. Wielu lekarzy w praktyce ambulatoryjnej pomija ten aspekt, skupiając się tylko na wydaniu zaleceń na leki. Niewiedza pacjenta skutkuje gorszym stosowaniem się do zaleceń, a w efekcie – niepełnym efektem leczenia. Jeżeli nie powie się pacjentowi, jaką chorobą jest astma i dlaczego musi regularnie brać steroidy wziewne, a chory przeczyta ulotkę, może je po prostu odstawić.
Co się dzieje, gdy pomimo edukacji i prawidłowo dobranych leków, chory ma objawy?
Czasem sięgamy po steroidy doustne. Są skuteczne, ale mają działania uboczne, których się obawiamy. Na szczęście możemy też zastosować tzw. leczenie biologiczne (czyli omalizumab dostępny w programie lekowym) lub mepolizumab (nadal czekamy na refundację tego leku). Dziś leczenie astmy może być spersonalizowane. Mówimy wręcz o leczeniu jej fenotypów. Interesuje nas nie tylko to, czy pacjent ma kaszel i duszność, ale próbujemy sięgać głębiej: działać przyczynowo, usunąć problem, który stoi u podstawy rozwoju choroby.
Podsumowując, aby osiągnąć sukces w terapii chorego z astmą, należy uszyć leczenie na miarę pacjenta. Oprócz dobrze dobranego leczenia, należy chorego przeszkolić w zakresie aerozoloterapii, a także nauczyć go, jak skutecznie unikać lub walczyć z alergenami. Alergicy, którzy mają taką możliwość, powinni skorzystać z immunoterapii swoistej – najlepszej formy profilaktyki i leczenia w jednym. Natomiast astmatycy z ciężką postacią choroby powinni mieć dostęp do nowoczesnego – biologicznego leczenia astmy.
Wywiad prasowy przygotowany przez Stowarzyszenie „Dziennikarze dla Zdrowia”. Warsztaty „Quo vadis medicina?” XII edycja, kwiecień 2017
r