Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Witoldem Tłustochowiczem, Krajowym Konsultantem w dziedzinie reumatologii.
– Skąd się biorą choroby reumatyczne?
Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Witoldem Tłustochowiczem, Krajowym Konsultantem w dziedzinie reumatologii.
– Skąd się biorą choroby reumatyczne?
Przyczyny chorób reumatycznych, niestety, nie znamy, wiemy natomiast, że na pewno mają podłoże genetyczne i środowiskowe. Żyjemy coraz dłużej, coraz intensywniej i tych chorób będzie przybywać. Na zwiększenie zachorowań na reumatoidalne zapalenie stawów wpływa np. palenie tytoniu, a na toczeń rumieniowaty układowy – opalanie, tych czynników może być więcej, ale wiodącym wydaje się infekcja: bakteryjna albo wirusowa.
– Schorzenia reumatyczne to kilkaset różnych chorób stawów i kości. Zachorować może każdy – kobieta, mężczyzna, dziecko. Podobno co 4 Polak cierpi z powodu chorób układu mięśniowo – szkieletowego. Blisko połowa z nich nie jest zdolna do pracy zawodowej.
Dane o liczbie chorych w Polsce są rozbieżne. Najczęstszą jest choroba zwyrodnieniowa stawów: choroba niezapalna, związana z trybem życia, zwłaszcza z nadwagą. Tych chorych mamy 1,2 mln. Na szczęście, tylko co trzeci z nich ma dolegliwości zmuszające do pójścia do lekarza. Natomiast reumatologia bardziej zajmuje się chorobami zapalnymi. Są to choroby, które występują niespodziewanie u osób młodych, niektóre u dzieci, inne u 16-20 latków, a większość dotyka ludzi między 25. a 45. rokiem życia, a więc też młodych. W Polsce na reumatyczne choroby zapalne cierpi 250-300 tysięcy osób. Schorzenia te trwają, niestety, do końca życia, a nieleczone prowadzą do kalectwa. Większość późno zdiagnozowanych, chorych po 10 latach staje się inwalidami. Wymagają pomocy osób trzecich. Na szczęście, reumatologia tak poszła do przodu, że młodzi chorzy mogą żyć normalnie, wszakże pod warunkiem systematycznego przyjmowania leków, które powodują remisję czyli ustąpienie objawów chorobowych. Niestety, reumatyczne choroby zapalne to choroby przewlekłe. Mają okresy ciszy i nawrotów. Po zaprzestaniu leczenia – wracają. Tak więc terapię należy prowadzić nieprzerwanie przez wszystkie lata życia.
Istotne dla efektywnego leczenia jest wczesne diagnozowanie. To koncepcja światowa, ponieważ tzw. „oknem szansy”, czyli złotym okresem leczenia są pierwsze 3 miesiące trwania choroby. Jeżeli chory trafi do nas w ciągu 3 miesięcy od zachorowania – możemy go skutecznie leczyć. I do tego dążymy.
– Kto więc powinien trafić do lekarza reumatologa?
Każdy, u którego występują bóle stawów w godzinach nocnych. Jest bardzo podejrzane jeśli rano mamy kłopoty ze wstaniem z łóżka, z rozruszaniem się z powodu sztywnych stawów. Do reumatologa powinna też trafić osoba z bolesnym, opuchniętym stawem. Chorzy, którzy mają przyspieszone OB, bądź zwiększone stężenie we krwi białka ostrej fazy CRP, bezwzględnie powinni trafić do specjalisty w ciągu 2 tygodni, bo lekarz też potrzebuje 2-3 tygodni na wykonanie badań i ustalenie rozpoznania. Natomiast w Polsce praktyka jest inna. Chory, kierując się objawami, udaje się przede wszystkim do ortopedy. Tak się przyjęło. Następnie szuka pomocy u neurologa. Wykonuje badania za kilkaset złotych. Zwykle jest to rezonans magnetyczny i ultrasonografia. W standardach europejskich takie badania nie są zalecane we wstępnej fazie diagnostyki, mogą być potrzebne tylko u pojedynczych chorych, oczekiwanie na ich wykonanie jest zwykle stratą czasu. Chory bada się sumiennie, odsyłany od doktora do doktora i szuka kogoś, kto wpadnie na pomysł co mu dolega. A wystarczyłoby, aby poszedł do lekarza reumatologa. W diagnostyce chorób reumatycznych najważniejsza jest rozmowa z pacjentem, zbadanie go, sprawdzenie czy ma zapalenie jednego chociażby stawu. W przypadku podejrzenia choroby reumatycznej tylko dwa badania zaleca się w na całym świecie: sprawdzenie OB i poziomu we krwi białka ostrej fazy (CRP). W oparciu o to, reumatolog ma prawo postawić rozpoznanie. Inne badania są mało przydatne i powinny być wykonywane w sposób celowany. A tymczasem trafia do mnie chory po 3 miesiącach chodzenia po lekarzach, wykonywaniu wielu badań najczęściej prywatnie, ma oznaczone kilkadziesiąt przeciwciał. Pacjent ten wydał na diagnozę ponad tysiąc złotych, a gdy mówię mu, że wyniki przeprowadzonych dotychczas badań są mi do niczego niepotrzebne jest… zbulwersowany, czuje się oszukany.
– A ilu jest reumatologów w Polsce?
Około półtora tysiąca, natomiast na pokrycie potrzeb wystarcza 900 doświadczonych specjalistów. Najważniejsze, żeby do tego doświadczonego reumatologa trafiali ci chorzy, którzy tego naprawdę potrzebują. I to jest zadanie dla lekarza rodzinnego. Lekarz rodzinny wielokrotnie ogranicza się do tego, że, jak policjant na skrzyżowaniu, kieruje pacjenta tu lub tam, czasem powtórzy receptę. A gdyby wziął na swoje barki pierwszą selekcję, nie byłoby tak wielkich kolejek do specjalistów każdej dziedziny medycyny, w tym interny. To z powodu słabości lekarza rodzinnego chory chodzi po różnych specjalistach i na własną rękę ordynuje sobie badania diagnostyczne.
– Jedną z bardziej poważnych chorób reumatycznych jest toczeń rumieniowaty układowy (TRU). Choroba atakuje ludzi młodych obojga płci. Czy udaje się toczeń odpowiednio wcześnie diagnozować?
Toczeń to zapalna, przewlekła, wieloukładowa choroba autoimmunologiczna. Na całe życie! Mamy zarejestrowanych ok. 16 – 20 tysięcy chorych. Powinni oni żyć w remisji, pracować, korzystać z uroków podróży, zakładać rodziny, uprawiać sport, czyli żyć normalnie – pod warunkiem, że będą dobrze leczeni. Kiedy zaczynałem pracę jako lekarz, śmiertelność w toczniu rumieniowatym układowym w ciągu 5 lat wynosiła do 90 proc. Chorowały i umierały osoby młode, na młodych doktorów spychano opiekę nad nimi. A my nic nie mogliśmy zrobić. Głęboko przeżywałem każdą taką śmierć i – jak sądzę – z tej przyczyny jestem z tą chorobą emocjonalnie związany do dzisiaj. W tej chwili z toczniem 5 lat przeżywa 90 proc. chorych. Tylko (a raczej aż) 10 proc. spośród nich przedwcześnie umiera. Głównie są to ci, którzy nie otrzymali w porę dobrej diagnozy (największa śmiertelność jest w pierwszym roku wystąpienia choroby). Niestety, polskie tradycje leczenia odbiegają od standardów europejskich.
– Dlaczego?!
W Polsce bardzo szeroko stosowane są sterydy, natomiast w Europie dąży się do tego, by sterydy podawać jak najkrócej, w minimalnych dawkach i jak najszybciej zastosować leczenie immunosupresyjne. I tu jest kłopot – są to leki w Polsce nielubiane. I przez chorych i przez lekarzy traktowane są jako „chemia”. Tymczasem, w kontekście długotrwałego stosowania leki, te są zdecydowanie skuteczniejsze i bezpieczniejsze od sterydów.
– Pojawił się nowy lek biologiczny w leczeniu tocznia…
…staram się, żeby wszedł do naszej praktyki i myślę, że niedługo to nastąpi. Uważam, że na początku powinien być ordynowany jedynie przez bardzo doświadczonych w leczeniu tocznia lekarzy, gdyż na razie nie ma go w standardach leczenia cięższych postaci tej choroby, musimy nabyć więcej doświadczenia. W Polsce jest na szczęście kilkanaście ośrodków wyspecjalizowanych w leczeniu tego schorzenia. W rękach kompetentnego doktora ten lek, jako uzupełnienie do innych metod, może wspomóc terapię.
– Innymi słowy, ważne by toczeń był leczony w wyspecjalizowanych ośrodkach
Toczeń toczniowi nierówny. Zdecydowana większość TRU przebiega łagodnie: są zmiany skórne, wrażliwość na światło, wypadanie włosów, nieznaczne zaburzenia krwi, stany podgorączkowe, uczucie zmęczenia. To można leczyć i z tym da się żyć. Ale są tocznie, za których przyczyną istnieje bezpośrednie zagrożenie życia chorego. Jest ich 10-15 proc… Tu trudno przeoczyć objawy, bo stan pacjenta bardzo szybko się pogarsza i musi on jak najszybciej trafić do dobrej kliniki. Diagnostyka tocznia w początkowym okresie może być trudna dlatego, że jego objawy są podobne do kilkudziesięciu innych schorzeń. Jeśli zajęty jest mózg, chory traci przytomność, jeśli są zajęte nerki występuje białkomocz i ich szybka niewydolność, poza tym mogą występować obrzęki, gorączka, zmiany we krwi obwodowej, małopłytkowość, niedobór limfocytów, infekcja, hemoliza, osłabienie. Ale podobne objawy występują m.in. przy posocznicy, białaczce, ostrych infekcjach. Dlatego tak ważne jest, by pacjent trafił jak najszybciej w ręce dobrego specjalisty, który ma odwagę w podejmowaniu decyzji. Kiedy leci do mnie śmigłowiec z pacjentem ze wstępnie rozpoznanym toczniem, nim go zobaczę, ustalam strategię działania, a diagnostykę zostawiam na później, bo czas płynie nieubłaganie. Mam przygotowany zespół (bo my stosujemy szeroko plazmaferezę, czyli metodę oczyszczania osocza krwi), czeka na pacjenta lekarz dyżurny, czekam ja, jako kierownik kliniki. Takie działania zdają egzamin. Mamy doskonałe wyniki leczenia. Chorzy nie umierają, tak jak to miało miejsce w początkach mojej praktyki lekarskiej. Jesteśmy na dobrym miejscu w statystykach światowych.
Materiał przygotowany przez Stowarzyszenie „Dziennikarze dla Zdrowia” w związku z III Warszawskimi Dniami Reumatologicznymi, marzec 2014.
r