– rozmowa z dr. hab. n. med. Radosławem Mądrym, kierownikiem Kliniki Ginekologii Onkologicznej w Instytucie Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, lekarzem kierującym Oddziałem Ginekologii Onkologicznej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Poznaniu, prezesem-elektem Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej.
Wrzesień to Miesiąc Świadomości Nowotworów Ginekologicznych. Jak Pan Profesor ocenia zasadność tej inicjatywy?
O nowotworach kobiecych mówi się sporo, cóż jednak z tego, skoro wciąż dotykają zbyt wiele kobiet, a co gorsza – odpowiadają za tysiące zgonów. Trzeba zatem ustawicznie podkreślać, że często tym nowotworom można by zapobiec.
W wielu przypadkach odpowiednio wczesna diagnoza umożliwia, z kolei, leczenie ze znakomitymi efektami. Zarówno profilaktyka, jak i wczesne wykrywanie wymagają jednak odpowiedniej świadomości u pacjentek.
Wszyscy wiemy, że nowotwory to nie tylko problem zdrowotny, ale także społeczny i ekonomiczny. Jak pod tym względem radzimy sobie w Polsce z nowotworami ginekologicznymi?
Poruszamy w tym momencie, niestety, dość smutną kwestię. W Polsce, na przykład, istotnym problemem zdrowotnym nadal pozostaje rak szyjki macicy. Nie powinno tak być, ponieważ temu nowotworowi możemy skutecznie zapobiegać. Nie jest to jednak możliwe bez powszechnych badań przesiewowych i szczepień przeciw HPV – a u nas ani jedne, ani drugie nie są dostatecznie powszechne. Z badań przesiewowych korzysta tylko niewielka grupa pań, a program szczepień przeciw HPV jak dotąd nie został zrealizowany w zadowalającym wymiarze.
Takie programy wiele lat temu z powodzeniem wprowadzono w Australii czy Szwecji.
Tak, i dzięki nim zachorowalność na raka szyjki macicy spadła w ogromnym stopniu. Nam daleko do takich rezultatów. Co prawda, nieco maleje liczba zachorowań, ale zbyt wiele pacjentek nadal umiera. A to z prostego powodu: diagnozujemy za późno, gdy nowotwór jest już w zaawansowanym stadium. Jak dotąd nie udało się rozwiązać tego problemu.
A jak wyglądają krajowe dane, jeśli chodzi o raka endometrium?
Zacznijmy może od tego, że wzrost liczby zachorowań na ten nowotwór obserwujemy na całym świecie. Głównym powodem jest otyłość. W niektórych krajach Europy, na przykład w Polsce, zauważyliśmy ponadto, że rośnie odsetek kobiet, które umierają z powodu raka endometrium. Kiedyś to było około 20% chorych, teraz około 30%.
Jak to się przekłada na liczby bezwzględne – ile kobiet rocznie otrzymuje takie rozpoznanie?
Rak endometrium to najczęstszy nowotwór dróg rodnych. Od blisko dziesięciu lat notujemy ponad sześć tysięcy nowych zachorowań rocznie – przy czym jeszcze w 2005 roku były to cztery tysiące! Widzimy zatem znaczący wzrost, który nie ma odpowiednika w żadnym z innych nowotworów, dlatego rak endometrium stanowi dla nas poważne wyzwanie.
W jakiej fazie rozwoju choroby najczęściej rozpoznaje się raka endometrium?
Najczęściej diagnoza następuje przy wczesnych postaciach. Jednocześnie, u 70% pacjentek nowotwór jest ograniczony tylko do macicy – tę grupę leczymy bardzo skutecznie: wystarcza zabieg operacyjny, czasami dodatkowo konieczne jest leczenie uzupełniające. Pozostałe 30% przypadków to choroby wykrywane w zaawansowanych stopniach, zazwyczaj trzecim i czwartym. Niestety, w tej grupie rokowania są złe.
Jakie są podstawowe objawy, na które pacjentki powinny zwrócić uwagę?
Pierwszym i najważniejszym objawem są krwawienia – międzymiesiączkowe w okresie przedmenopauzalnym, zazwyczaj u kobiet po 40. roku życia, lub też krwawienia po menopauzie. Niezależnie od wieku, jest to zawsze sygnał, żeby zgłosić się do lekarza. Oczywiście, nie każde nietypowe krwawienie oznacza raka, ale każde trzeba pod tym kątem dokładnie sprawdzić.
Jakie mają Państwo metody?
Pobieramy materiał z jamy macicy – podczas histeroskopii z użyciem kamery. Możemy też pobrać go klasycznymi metodami albo z pomocą systemów zasysających. Te ostatnie należą do najłatwiejszych rozwiązań, ale są też najmniej efektywne.
Czy są jeszcze inne objawy, które powinny kobietę zaniepokoić?
Na przykład pojawienie się nawracających upławów, czasem krwistych. Przy wspomnianych symptomach, podczas badania ultrasonograficznego często widzimy zgrubiałą, przerośniętą błonę śluzową, czyli właśnie tak zwane endometrium. Wówczas lekarze kierują pacjentkę na pobranie materiału, u części chorych rozpoznajemy raka.
Z tego wynika, że potrzebna jest własna czujność onkologiczna.
Bez wątpienia. Gdy tylko panie zaobserwują objawy, o których mówimy, powinny niezwłocznie udać się do ginekologa.
Jeśli badanie wykaże nowotwór, jakie są opcje terapeutyczne?
Metody terapeutyczne są ułożone według pewnej hierarchii. Po rozpoznaniu należy przeprowadzić diagnostykę obrazową, na którą składają się tomografia komputerowa klatki piersiowej i brzucha oraz rezonans miednicy. Jeżeli wyniki pokażą, że proces chorobowy nie wyszedł poza macicę, to kolejnym etapem jest zabieg operacyjny. Preferowane metody to laparoskopia albo operacja ze wsparciem robota.
Co się dzieje dalej?
Dalsze decyzje podejmujemy dysponując wynikami badania histopatologicznego i wiedząc, jak głęboko nowotwór wniknął w mięsień macicy. Możliwości jest kilka, w zależności od rokowań: u części pacjentek dalsze leczenie może nie być potrzebne, inne wymagają prostej radioterapii, w trakcie której naświetla się kikut pochwy. Inny wariant to teleterapia i brachyterapia, czyli połączenie naświetlania kikuta pochwy z naświetlaniem z pól zewnętrznych. Kolejną opcją jest chemioterapia połączona z radioterapią.
Jak wygląda leczenie pacjentek, u których choroba „wyszła” już poza miednicę?
W tych przypadkach postępowanie jest zindywidualizowane. U części chorych wykonujemy zabieg operacyjny, a potem leczymy je systemowo, a część pacjentek od razu leczymy systemowo. W tej dziedzinie ostatnio nastąpił zresztą największy postęp.
Na czym on polega?
Do tej pory leczenie systemowe polegało na chemioterapii złożonej z dwóch leków cytostatycznych. Ostatnie lata pokazały jednak, że uzupełnienie takiej terapii dodatkowymi lekami – tzw. inhibitorami punktów kontrolnych – istotnie zwiększa efektywność leczenia.
Dotyczy to jednak chorych z zaawansowanym procesem, u których występują cechy tzw. uszkodzenia systemu naprawy niesparowanych zasad. W skrócie niedobór tego systemu nazywamy dMMR i występuje on u mniej więcej 30% chorych.
Aktualnie dysponujemy wynikami czterech badań, które potwierdzają, że te dodatkowe leki są skuteczne. Dwa z preparatów tego typu są już zarejestrowane w Europie, z przeznaczeniem do użycia w pierwszej linii leczenia. W Polsce, co prawda nie mamy jeszcze takiego programu terapeutycznego, ale trwa jego opracowywanie. Mam nadzieję, że niebawem każda polska pacjentka spełniająca kryteria włączenia do programu lekowego raka endometrium, już w pierwszej fazie choroby będzie miała szansę na rozpoczęcie leczenia immunoterapią.
Najpierw jednak pacjentki muszą przejść badania molekularne. Ilu z nich zleca się obecnie
taką diagnostykę?
Powinno się zlecać wszystkim, ponieważ badania molekularne są warunkiem właściwego planowania leczenia, powinny być standardową procedurą! Tak, niestety, nie jest. Od roku dostarlimab jest u nas dostępny w drugiej linii leczenia. Zastosowano go tylko u około 70 chorych. To niewielka liczba. Widać, że nowe procedury wymagają czasu.
Dotyczy to także diagnostyki. W miejscach wyspecjalizowanych w leczeniu nowotworów – do których trafiają pacjentki z zaawansowanym rakiem trzonu macicy na leczenie systemowe – diagnostyka molekularna powinna objąć wszystkie chore. Ważne jest jednak także, aby badanie diagnostyczne wykonywać za pomocą certyfikowanego produktu badawczego. Żeby mieć pewność, czy mamy do czynienia z pacjentką z uszkodzonym systemem naprawy niesparowanych zasad potrzebujemy badania immunohistochemicznego, a najlepiej – diagnostyki opartej na biologii molekularnej.
Panie Profesorze, czy potwierdzony jest związek mutacji genetycznych z większą agresywnością raka endometrium?
Tak. W części badań stwierdzamy uszkodzenie genu P53, nazywanego strażnikiem genomu, ponieważ warunkuje on poprawność naszego układu genetycznego.
Uszkodzenia w tym obszarze powodują, że nowotwory endometrium są zdecydowanie bardziej złośliwe i u takich pacjentek rokowanie jest istotnie gorsze. To dość częsta przypadłość: występuje u około 25% populacji, zatem trzeba ją brać pod uwagę przy planowaniu leczenia.
Badania molekularne są istotne jeszcze z jednego powodu: profil molekularny jest ważny dla określenia stopnia zaawansowania choroby. Pacjentki, które w wyniku diagnostyki molekularnej uznamy za źle rokujące, automatycznie kwalifikujemy do wyższego stopnia zaawansowania. Właściwa kwalifikacja pacjentki, a następnie dobór optymalnego leczenia, wymagają badań molekularnych. Powinno się je więc wykonać u wszystkich chorych.
Wspomniał pan o specjalistycznych ośrodkach. Czy w razie potrzeby każda kobieta automatycznie jest kierowana do takiej placówki, czy też musi sama o to zadbać?
Założenie systemowe powinno być takie, że skierowanie następuje automatycznie. A już z całą pewnością niedopuszczalna jest sytuacja, w której pacjentka otrzymuje wynik badania histopatologicznego z zaleceniem, żeby znaleźć sobie onkologa. W Wielkopolsce już od wielu lat funkcjonuje swego rodzaju mikrosieć onkologiczna, która powstała jeszcze zanim stworzyliśmy zręby nowej struktury, jaką jest Krajowa Sieć Onkologiczna. Wiedzieliśmy, że pacjentki powinny trafiać do specjalistycznych ośrodków i tak też się działo: w razie potrzeby były do nich kierowane z mniejszych placówek. Kobiety otrzymywały dokładne wytyczne, gdzie mają się udać i do kogo zgłosić. Wiemy z doświadczenia, że to poprawia wyniki terapii.
O co zaapelowałby Pan do kobiet, ale także do lekarzy przy okazji Miesiąca Świadomości Nowotworów Ginekologicznych?
Wszystkim Polkom chciałbym przypomnieć, że badania cytologiczne mogą uratować życie. To samo dotyczy mammografii. Również kolonoskopia, która pozwala wykryć zmiany w jelicie grubym, jest bardzo efektywną metodą screeningu. Każdy powyżej pięćdziesiątego roku życia, niezależnie od płci, powinien wykonać ją raz na pięć lat. Pamiętajmy więc o profilaktyce.
Do kolegów i koleżanek lekarzy miałbym z kolei apel, żebyśmy gremialnie podjęli się roli ambasadorów szczepień przeciwko HPV. To jest temat, o którym powinni pamiętać zarówno pediatrzy i lekarze rodzinni, jak i ginekolodzy oraz inni specjaliści. Wiedza na temat profilaktyki HPV jest bardzo ważna i powinniśmy zadbać, by się rozpowszechniała – a temu mogą znakomicie przysłużyć się rozmowy w gabinetach.
Wszystkim życzę też zachowania czujności onkologicznej. Jeżeli pojawiają się niepokojące objawy, takie jak nietypowe krwawienia z dróg rodnych – nie wahajmy się pójść do lekarza. Szybka reakcja pań sprawia, że często możemy powiedzieć im: zmiany są łagodne, związane z zaburzeniami gospodarki hormonalnej czy menopauzą. Z taką wiedzą na pewno żyje się lepiej i spokojniej. Nie zawsze przecież wykrywamy raka, a nawet gdyby miało tak być, to dla dobra pacjentki diagnozę lepiej postawić wcześniej niż później.
Bardzo dziękujemy za rozmowę.
Autoryzowany wywiad prasowy przygotowany przez Stowarzyszenie Dziennikarze dla Zdrowia w związku z debatą „Nowotwory ginekologiczne – CZAS DZIAŁAĆ! Nowoczesne leczenie nowotworów ginekologicznych a polski system ochrony zdrowia”, zorganizowaną w ramach cyklu Quo Vadis Salus Feminae? Miesiąc Świadomości Nowotworów Ginekologicznych. Wrzesień 2024