Hemofilia – choroba nie tylko królów


Hemofilia to jedna ze skaz krwotocznych – chorób charakteryzujących się skłonnością do krwawień w obrębie tkanek, narządów oraz układów. W przypadku hemofilii przyczyną skazy są zaburzenia krzepnięcia krwi spowodowane defektem genu znajdującego się na chromosomie X, który koduje syntezę osoczowych czynników krzepnięcia(1).

Krzepnięcie krwi to nic innego niż zamiana rozpuszczalnego białka osocza (fibrynogenu) w przestrzenną sieć fibryny. Proces, który – zwłaszcza u osoby zdrowej – wydaje się być prosty, w rzeczywistości jest skomplikowany i złożony. Bierze w nim udział kilkanaście różnych związków – w tym dwanaście białek osocza, które nazywamy czynnikami krzepnięcia.
Jako hemofilię A określa się wrodzoną skazę krwotoczną uwarunkowaną zmniejszeniem aktywności czynnika krzepnięcia VIII w osoczu. Hemofilia B spowodowana jest mniejszą aktywnością czynnika krzepnięcia IX. Hemofilia dotyka głównie mężczyzn, natomiast jej nosicielkami są kobiety, ponieważ geny czynników VIII i IX są sprzężone z płcią.
Jak wynika z danych Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie, który od 1991 r. prowadzi rejestr chorych na skazy krwotoczne, częstość występowania hemofilii w Polsce ocenia się na 1:12 3000 mieszkańców(2). Do lipca 2011 r. w polskim rejestrze zachorowań znalazło się 4227 osób, w tym 2605 z hemofilią. Hemofilia A występuje w Polsce sześć razy częściej niż hemofilia B. Ciężką postacią choroby dotkniętych jest 53,7 proc. pacjentów z hemofilią A i 48 proc. z hemofilią B.
Znana od wieków
Hemofilia ma bogatą historię – była jedną z najwcześniej opisanych chorób. Pierwsze wzmianki na jej temat pochodzą z ok. 100 roku n.e. Dotyczą żydowskiego prawa, które zezwalało na zwolnienie chłopca z zabiegu obrzezania, w przypadku gdy dwaj starsi bracia dziecka zmarli z powodu krwotoku spowodowanego tym zabiegiem.
Żydowski lekarz Mojżesz Majmonides, żyjący w XII w., zastosował tę zasadę wobec synów z drugiego małżeństwa pewnej kobiety, co – według współczesnych interpretacji – świadczyć ma o tym, że nie tylko zdawał sobie sprawę z zagrożenia, jakie niesie hemofilia, ale również z tego, że to matka jest nosicielką choroby. Opis rodziny, której męscy potomkowie umierali w wyniku krwotoku po niewielkich skaleczeniach, można znaleźć także u arabskiego lekarza Albukaziza, żyjącego na przełomie X i XI wieku.
Jako jednostka chorobowa została opisana dopiero na początku XIX wieku przez lekarza Johna Conrada Otto z Filadelfii. Nazwa hemofilia po raz pierwszy pojawiła się w pracy lekarza uniwersytetu w Zurychu Hopffa. Dopiero w latach 50. XX wieku wyodrębniono dwa typy hemofilii – A oraz B.
Tak naprawdę hemofilia znana jest jednak przede wszystkim jako „choroba królewska”, a to za sprawą brytyjskiej królowej Wiktorii. Wiadomo obecnie, że „babka Europy”, która poprzez swoich dziewięcioro dzieci była spokrewniona z wieloma królewskimi rodami na kontynencie, była też nosicielką genu hemofilii. Chorobę przekazała swojemu ósmemu synowi Leopoldowi, który zmarł w wieku 31 lat z powodu pourazowego krwawienia wewnątrzczaszkowego, a także córkom Alicji i Beatrycze, które przekazały „pechowy” gen królewskim rodzinom Rosji, Prus i Hiszpanii. Tą drogą gen hemofilii dotarł także do najsłynniejszego w historii pacjenta z hemofilią: carewicza Aleksego – syna ostatniego cara Rosji Mikołaja II.
Główny objaw – krwawienia
Głównym i najbardziej typowym objawem ciężkiej hemofilii są powtarzające się krwawienia do stawów. U chorego może wystąpić nawet 40 krwawień rocznie – w stawach kolanowych, łokciowych czy skokowo-goleniowych. Wylewy krwi prowadzą do zniszczenia stawu, co określa się jako artropatię hemofilową.
Wylewy krwi mogą następować także do mięśni, m.in. do mięśnia biodrowo-lędźwiowego. Krew może pojawić się w moczu chorego. Inny objaw to tzw. rzekome guzy hemofilowe, czyli torbiele kostne powstające w wyniku wylewów pod okostną, które mogą osiągać duże rozmiary. Pacjent może doznać także krwawienia z przewodu pokarmowego. Niebezpieczne – ze względu na zagrożenie krwotokiem – są dla niego wszelkie rany pooperacyjne i zabiegi ekstrakcji zębów. Szczególnie groźne są krwawienia śródczaszkowe i krwawienie z tylnej ściany gardła, uciskające drogi oddechowe, które mogą doprowadzić do zgonu.
Wszystkie powyższe objawy dotyczą przede wszystkim ciężkiej hemofilii, w której czynnik krzepnięcia znajduje się poniżej 1 proc. normy. Przy hemofilii umiarkowanej (1-5 proc. normy) samoistne krwawienia stawowe i mięśniowe są znacznie rzadsze, a przy łagodnej postaci (6-49 proc. normy) praktycznie nie występują. Groźne mogą być natomiast krwawienia pourazowe i pooperacyjne.
Leczenie hemofilii
W hemofilii stosowane jest leczenie substytucyjne, tzn. pacjentowi podaje się – w postaci wstrzykiwanych dożylnie koncentratów – czynniki krzepnięcia uzyskiwane z ludzkiego osocza lub metodami inżynierii genetycznej.
Pierwszą metodą zastosowaną w leczeniu hemofilii było – niezbyt skuteczne jako terapia – przetaczanie krwi. Na początku XX w. zastąpiono je przetaczaniem osocza. Nadal jednak były to środki nie dość skuteczne, mimo że wydłużyły średnią długość życia osoby z hemofilią z 11 do 26 lat (w latach 20. XX w.). W latach 50. nastąpił znaczący postęp w terapii – z osocza wyizolowano preparat złożony z kilku czynników krzepnięcia. Gdy wyizolowano czynnik VIII, którego niedobór odpowiada za hemofilię A, udało się stworzyć pierwsze koncentraty czynnika krzepnięcia.
Wkrótce jednak i ta metoda ujawniła swoje niedoskonałości. Krew dawców, z której uzyskiwano koncentraty, nie była dostatecznie badana pod kątem czystości biologicznej, dlatego u pacjentów chorych na hemofilię dochodziło do masowych zakażeń. W latach 80. w Stanach Zjednoczonych z powodu AIDS zmarło ok. 10 tys. pacjentów z hemofilią, połowa chorych została zakażona wirusowym zapaleniem wątroby typu C. W Polsce skala zakażeń była znacznie mniejsza, zwłaszcza jeśli chodzi o wirus HIV, wówczas rzadziej spotykany na terenie naszego kraju.
Tragedia zakażonych chorych na hemofilię doprowadziła do zaostrzenia kryteriów selekcji dawców, a przede wszystkim do wprowadzenia szczegółowych metod badania materiału służącego do produkcji koncentratów czynników krzepnięcia m.in. z wykorzystaniem testów wykrywających materiał genetyczny wirusów. Stosowane obecnie procedury wyeliminowały niebezpieczeństwo zakażenia HIV, WZW typu B oraz C, wciąż jednak nie są skuteczne w stosunku do parwowirusa B19, WZW typu A, nie rozstrzygnięto też jednoznacznie kwestii zagrożenia chorobą Creutzfelda-Jacoba(3).
Kolejny przełom w terapii nastąpił w 1992 roku, gdy na rynku pojawiły się koncentraty rekombinowanych czynników krzepnięcia, w których w pełni wyeliminowano niebezpieczeństwo zakażeń. Pierwsze tego typu preparaty zawierały białka ludzkie i zwierzęce. Koncentraty drugiej generacji uzyskano bez udziału białek ludzkich, zaś najnowsze koncentraty trzeciej generacji nie zawierają już domieszki ani białek ludzkich, ani zwierzęcych.
Zdaniem przewodniczącej Grupy ds. Hemostazy Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów prof. dr hab. Krystyny Zawilskiej, dodatkową zaletą rekombinowanych czynników krzepnięcia jest to, że istnieje możliwość modyfikowania ich budowy, aby np. nie powodowały powstawania inhibitorów, czyli przeciwciał, które tworzą się w organizmie na skutek wprowadzenia obcego białka, albo żeby cechowały się wydłużonym czasem działania tak, aby zamiast co dwa dni, można było je podawać co trzy dni lub raz w tygodniu(4).
Dostępność nowoczesnych terapii w Polsce i na świecie
Zgodnie z wytycznymi opracowanymi przez World Federation of Hemophilia, podstawą skutecznej terapii jest szybki i ciągły dostęp do koncentratów czynników krzepnięcia, ponieważ im szybciej chory otrzyma koncentrat, tym szybciej nastąpi zahamowanie krwotoku. Od dostępności koncentratów czynników krzepnięcia zależy życie i zdrowie pacjentów z hemofiliią(5).
W Polsce – podobnie jak w innych krajach – koncentraty czynników krzepnięcia dla chorych na hemofilię i inne pokrewne skazy krwotoczne muszą być finansowane ze środków publicznych. Tak nakazują wytyczne WHO i Światowej Federacji Chorych na Hemofilię (WFH)(6).
W krajach Europy Zachodniej, USA i Kanadzie większość chorych na hemofilię A otrzymuje leki rekombinowane. WHO zaleca też, aby osoby z hemofilią miały dostęp do leczenia profilaktycznego, które zapobiega rozwojowi przewlekłej artropatii lub zmniejsza jej nasilenie. Dzięki profilaktyce przewidywana długość życia chorego na hemofilię może być obecnie porównywalna z długością życia osoby zdrowej. W Polsce leczenie profilaktyczne jest dostępne od 2008 r. jako program NFZ dla dzieci i młodzieży do lat 18, oraz od 2015 r. w ramach Narodowego Programu Leczenia Hemofilii dla osób dorosłych, u których występują częste krwawienia.
Jak podkreśla prof. Zawilska(4), jeżeli dziecko otrzymało osoczopochodny koncentrat czynnika krzepnięcia choć jeden raz, nie ma prawa do otrzymania czynnika rekombinowanego. Ale jeśli dostanie zaraz po urodzeniu czynnik rekombinowany, przez całe życie taki będzie otrzymywało. Jest to rozwiązanie zapisane w Narodowym Programie Leczenia Hemofilii, które dotyczy wyłącznie dzieci, natomiast osoby dorosłe w ogóle nie otrzymują czynnika rekombinowanego.
Dla porównania: w Danii rekombinowane czynniki krzepnięcia dostają wszyscy chorzy na hemofilię, w Irlandii ok. 90 proc., w innych krajach europejskich – ponad 50 proc. pacjentów. Na Litwie otrzymują je dzieci do 10. roku życia, w Czechach do 15. roku. W Polsce, według panujących zasad, do leczenia nowoczesnymi preparatami kwalifikuje się obecnie tylko około siedemdziesięciu chłopców na terenie całego kraju. Jako główna przyczyna tego stanu wskazywany jest koszt terapii. Preparaty rekombinowane są dwa – trzy razy droższe niż czynniki osoczopochodne, które na zachodzie Europy stosowane są obecnie dość rzadko.
Narodowy Program Leczenia Hemofilii i Pokrewnych Skaz Krwotocznych
Pierwszy program zaopatrzenia pacjentów ze skazami krwotocznymi w czynniki krzepnięcia, zawierający także kompleksowy program organizacji opieki nad chorymi na hemofilię w Polsce, powstał w 2001 roku. Do dziś nie udało się zrealizować wszystkich zawartych w nim postulatów, m.in. utworzenia w całym kraju wojewódzkich ośrodków dla dzieci i dorosłych chorych na hemofilię, gwarantujących całodobową opiekę.
Zgodnie z dokumentem stanowiącym kontynuację tego programu przygotowaną na lata 2012-18, aktualne zaopatrzenie w koncentrat czynnika krzepnięcia VIII w Polsce znajduje się na poziomie ~5 j.m. na jednego mieszkańca kraju, co nie pozwala na prowadzenie terapii ITI (ang. immune tolerance induction) u wszystkich wymagających jej pacjentów. Terapia ITI – stosowana w powikłanej hemofilii – polega na regularnym podawaniu brakującego czynnika krzepnięcia w dużej dawce. Zdaniem specjalistów, przy takim zaopatrzeniu w koncentraty czynników krzepnięcia niemożliwe jest także prowadzenie wtórnej profilaktyki u wszystkich dorosłych z hemofilią o ciężkim przebiegu(7).
Eksperci wskazują, że w kraju brakuje ośrodków leczenia hemofilii, które oferowałyby prawdziwie kompleksową opiekę i porady nie tylko hematologa, ale też ortopedy, chirurga, rehabilitanta, stomatologa, psychologa, czy też specjalisty chorób zakaźnych. W placówce takiej powinny pracować specjalnie przeszkolone pielęgniarki, pracownicy socjalni, winno również działać laboratorium diagnozujące zaburzenia krzepnięcia krwi.
Organizacje podnoszą postulat, aby książeczka, którą chorzy noszą przy sobie, była uznana za dokument oficjalny, w oparciu o który pogotowie lub SOR zajmą się chorym w pierwszej kolejności i podadzą koncentrat czynnika krzepnięcia. Dziś książeczka, w której zawarte są m.in. informacje o hemofilii, aktywności czynników krzepnięcia, ilości i rodzaju wymaganego preparatu, nie zawsze jest respektowana.
Polska specyfika środowiska chorych na hemofilię to aż 70 proc. starszych pacjentów zarażonych wirusem WZW typu C i wielu z zaawansowaną artropatią. Jak dowodzą doświadczenia innych krajów, leczenie w wyspecjalizowanych ośrodkach pozwala na zmniejszenie śmiertelności osób chorych na hemofilię o 40 proc. i zmniejszenie zużycia koncentratów czynników krzepnięcia.
Wśród postulatów wysuwanych przez organizacje pacjentów znajduje się równy dostęp wszystkich chorych do najnowocześniejszych, rekombinowanych preparatów czynników krzepnięcia. Zdaniem specjalistów, nie istnieje medyczne ograniczenie, które nie pozwalałoby na stosowanie preparatów rekombinowanych u osób leczonych wcześniej koncentratami osoczopochodnymi.
Narodowy Program Leczenia Hemofilii i Pokrewnych Skaz Krwotocznych gwarantuje profilaktyczne podawanie koncentratów czynników krzepnięcia do 18. roku życia, organizacje pacjentów postulują, aby przedłużyć ten okres do 26. roku życia. O ewentualnym kontynuowaniu terapii decyduje lekarz, zwykle w nowym ośrodku zajmującym się dorosłymi. Organizacje podkreślają, że standardem powinna być profilaktyka dostępna dla wszystkich, którzy tego potrzebują, bez względu na wiek – co zapisano w narodowym programie leczenia – ale w praktyce jest słabo dostępna. Chorzy na hemofilię, u których już nastąpiły zmiany stawowe, nadal mogliby odnosić korzyści zdrowotne i zapobiegać dalszemu rozwoju artropatii dzięki regularnej terapii profilaktycznej. Leczenie takie zapobiega inwalidztwu, zmniejsza liczbę wykonywanych operacji i hospitalizacji, niejednokrotnie ratując życie chorego na hemofilię.
Konsultacja merytoryczna: prof. dr hab. n. med. Krystyna Zawilska

Referencje:
1. Jerzy Windyga; Skazy krwotoczne, Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2006 r. s. 65-74
2. Narodowy Program Leczenia Chorych na Hemofilię i Pokrewne Skazy Krwotoczne na lata 2012-2018, s. 7
3. Narodowy Program Leczenia Chorych na Hemofilię i Pokrewne Skazy Krwotoczne na lata 2012-2018, s. 9
4. Hemofilia – najnowsze metody leczenia, wywiad z prof. dr hab. Krystyną Zawilską, Gazeta Farmaceutyczna, grudzień 2014
5. Analiza systemu zarządzania i gospodarowania czynnikami krzepnięcia w Europie, Warszawa, sierpień 2014, s. 3
6. ibidem, s. 5
7. Narodowy Program Leczenia Chorych na Hemofilię i Pokrewne Skazy Krwotoczne na lata 2012-2018, s. 13

Medicinaria, III edycja, pt.: „Hemofilia – rzadka choroba krwi”, czerwiec 2015 r.
Organizator: Stowarzyszenie „Dziennikarze dla Zdrowia”
Hemofilia – choroba nie tylko królów

Hemofilia to jedna ze skaz krwotocznych – chorób charakteryzujących się skłonnością do krwawień w obrębie tkanek, narządów oraz układów. W przypadku hemofilii przyczyną skazy są zaburzenia krzepnięcia krwi spowodowane defektem genu znajdującego się na chromosomie X, który koduje syntezę osoczowych czynników krzepnięcia(1).
Krzepnięcie krwi to nic innego niż zamiana rozpuszczalnego białka osocza (fibrynogenu) w przestrzenną sieć fibryny. Proces, który – zwłaszcza u osoby zdrowej – wydaje się być prosty, w rzeczywistości jest skomplikowany i złożony. Bierze w nim udział kilkanaście różnych związków – w tym dwanaście białek osocza, które nazywamy czynnikami krzepnięcia.
Jako hemofilię A określa się wrodzoną skazę krwotoczną uwarunkowaną zmniejszeniem aktywności czynnika krzepnięcia VIII w osoczu. Hemofilia B spowodowana jest mniejszą aktywnością czynnika krzepnięcia IX. Hemofilia dotyka głównie mężczyzn, natomiast jej nosicielkami są kobiety, ponieważ geny czynników VIII i IX są sprzężone z płcią.
Jak wynika z danych Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie, który od 1991 r. prowadzi rejestr chorych na skazy krwotoczne, częstość występowania hemofilii w Polsce ocenia się na 1:12 3000 mieszkańców(2). Do lipca 2011 r. w polskim rejestrze zachorowań znalazło się 4227 osób, w tym 2605 z hemofilią. Hemofilia A występuje w Polsce sześć razy częściej niż hemofilia B. Ciężką postacią choroby dotkniętych jest 53,7 proc. pacjentów z hemofilią A i 48 proc. z hemofilią B.
Znana od wieków
Hemofilia ma bogatą historię – była jedną z najwcześniej opisanych chorób. Pierwsze wzmianki na jej temat pochodzą z ok. 100 roku n.e. Dotyczą żydowskiego prawa, które zezwalało na zwolnienie chłopca z zabiegu obrzezania, w przypadku gdy dwaj starsi bracia dziecka zmarli z powodu krwotoku spowodowanego tym zabiegiem.
Żydowski lekarz Mojżesz Majmonides, żyjący w XII w., zastosował tę zasadę wobec synów z drugiego małżeństwa pewnej kobiety, co – według współczesnych interpretacji – świadczyć ma o tym, że nie tylko zdawał sobie sprawę z zagrożenia, jakie niesie hemofilia, ale również z tego, że to matka jest nosicielką choroby. Opis rodziny, której męscy potomkowie umierali w wyniku krwotoku po niewielkich skaleczeniach, można znaleźć także u arabskiego lekarza Albukaziza, żyjącego na przełomie X i XI wieku.
Jako jednostka chorobowa została opisana dopiero na początku XIX wieku przez lekarza Johna Conrada Otto z Filadelfii. Nazwa hemofilia po raz pierwszy pojawiła się w pracy lekarza uniwersytetu w Zurychu Hopffa. Dopiero w latach 50. XX wieku wyodrębniono dwa typy hemofilii – A oraz B.
Tak naprawdę hemofilia znana jest jednak przede wszystkim jako „choroba królewska”, a to za sprawą brytyjskiej królowej Wiktorii. Wiadomo obecnie, że „babka Europy”, która poprzez swoich dziewięcioro dzieci była spokrewniona z wieloma królewskimi rodami na kontynencie, była też nosicielką genu hemofilii. Chorobę przekazała swojemu ósmemu synowi Leopoldowi, który zmarł w wieku 31 lat z powodu pourazowego krwawienia wewnątrzczaszkowego, a także córkom Alicji i Beatrycze, które przekazały „pechowy” gen królewskim rodzinom Rosji, Prus i Hiszpanii. Tą drogą gen hemofilii dotarł także do najsłynniejszego w historii pacjenta z hemofilią: carewicza Aleksego – syna ostatniego cara Rosji Mikołaja II.
Główny objaw – krwawienia
Głównym i najbardziej typowym objawem ciężkiej hemofilii są powtarzające się krwawienia do stawów. U chorego może wystąpić nawet 40 krwawień rocznie – w stawach kolanowych, łokciowych czy skokowo-goleniowych. Wylewy krwi prowadzą do zniszczenia stawu, co określa się jako artropatię hemofilową.
Wylewy krwi mogą następować także do mięśni, m.in. do mięśnia biodrowo-lędźwiowego. Krew może pojawić się w moczu chorego. Inny objaw to tzw. rzekome guzy hemofilowe, czyli torbiele kostne powstające w wyniku wylewów pod okostną, które mogą osiągać duże rozmiary. Pacjent może doznać także krwawienia z przewodu pokarmowego. Niebezpieczne – ze względu na zagrożenie krwotokiem – są dla niego wszelkie rany pooperacyjne i zabiegi ekstrakcji zębów. Szczególnie groźne są krwawienia śródczaszkowe i krwawienie z tylnej ściany gardła, uciskające drogi oddechowe, które mogą doprowadzić do zgonu.
Wszystkie powyższe objawy dotyczą przede wszystkim ciężkiej hemofilii, w której czynnik krzepnięcia znajduje się poniżej 1 proc. normy. Przy hemofilii umiarkowanej (1-5 proc. normy) samoistne krwawienia stawowe i mięśniowe są znacznie rzadsze, a przy łagodnej postaci (6-49 proc. normy) praktycznie nie występują. Groźne mogą być natomiast krwawienia pourazowe i pooperacyjne.
Leczenie hemofilii
W hemofilii stosowane jest leczenie substytucyjne, tzn. pacjentowi podaje się – w postaci wstrzykiwanych dożylnie koncentratów – czynniki krzepnięcia uzyskiwane z ludzkiego osocza lub metodami inżynierii genetycznej.
Pierwszą metodą zastosowaną w leczeniu hemofilii było – niezbyt skuteczne jako terapia – przetaczanie krwi. Na początku XX w. zastąpiono je przetaczaniem osocza. Nadal jednak były to środki nie dość skuteczne, mimo że wydłużyły średnią długość życia osoby z hemofilią z 11 do 26 lat (w latach 20. XX w.). W latach 50. nastąpił znaczący postęp w terapii – z osocza wyizolowano preparat złożony z kilku czynników krzepnięcia. Gdy wyizolowano czynnik VIII, którego niedobór odpowiada za hemofilię A, udało się stworzyć pierwsze koncentraty czynnika krzepnięcia.
Wkrótce jednak i ta metoda ujawniła swoje niedoskonałości. Krew dawców, z której uzyskiwano koncentraty, nie była dostatecznie badana pod kątem czystości biologicznej, dlatego u pacjentów chorych na hemofilię dochodziło do masowych zakażeń. W latach 80. w Stanach Zjednoczonych z powodu AIDS zmarło ok. 10 tys. pacjentów z hemofilią, połowa chorych została zakażona wirusowym zapaleniem wątroby typu C. W Polsce skala zakażeń była znacznie mniejsza, zwłaszcza jeśli chodzi o wirus HIV, wówczas rzadziej spotykany na terenie naszego kraju.
Tragedia zakażonych chorych na hemofilię doprowadziła do zaostrzenia kryteriów selekcji dawców, a przede wszystkim do wprowadzenia szczegółowych metod badania materiału służącego do produkcji koncentratów czynników krzepnięcia m.in. z wykorzystaniem testów wykrywających materiał genetyczny wirusów. Stosowane obecnie procedury wyeliminowały niebezpieczeństwo zakażenia HIV, WZW typu B oraz C, wciąż jednak nie są skuteczne w stosunku do parwowirusa B19, WZW typu A, nie rozstrzygnięto też jednoznacznie kwestii zagrożenia chorobą Creutzfelda-Jacoba(3).
Kolejny przełom w terapii nastąpił w 1992 roku, gdy na rynku pojawiły się koncentraty rekombinowanych czynników krzepnięcia, w których w pełni wyeliminowano niebezpieczeństwo zakażeń. Pierwsze tego typu preparaty zawierały białka ludzkie i zwierzęce. Koncentraty drugiej generacji uzyskano bez udziału białek ludzkich, zaś najnowsze koncentraty trzeciej generacji nie zawierają już domieszki ani białek ludzkich, ani zwierzęcych.
Zdaniem przewodniczącej Grupy ds. Hemostazy Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów prof. dr hab. Krystyny Zawilskiej, dodatkową zaletą rekombinowanych czynników krzepnięcia jest to, że istnieje możliwość modyfikowania ich budowy, aby np. nie powodowały powstawania inhibitorów, czyli przeciwciał, które tworzą się w organizmie na skutek wprowadzenia obcego białka, albo żeby cechowały się wydłużonym czasem działania tak, aby zamiast co dwa dni, można było je podawać co trzy dni lub raz w tygodniu(4).
Dostępność nowoczesnych terapii w Polsce i na świecie
Zgodnie z wytycznymi opracowanymi przez World Federation of Hemophilia, podstawą skutecznej terapii jest szybki i ciągły dostęp do koncentratów czynników krzepnięcia, ponieważ im szybciej chory otrzyma koncentrat, tym szybciej nastąpi zahamowanie krwotoku. Od dostępności koncentratów czynników krzepnięcia zależy życie i zdrowie pacjentów z hemofiliią(5).
W Polsce – podobnie jak w innych krajach – koncentraty czynników krzepnięcia dla chorych na hemofilię i inne pokrewne skazy krwotoczne muszą być finansowane ze środków publicznych. Tak nakazują wytyczne WHO i Światowej Federacji Chorych na Hemofilię (WFH)(6).
W krajach Europy Zachodniej, USA i Kanadzie większość chorych na hemofilię A otrzymuje leki rekombinowane. WHO zaleca też, aby osoby z hemofilią miały dostęp do leczenia profilaktycznego, które zapobiega rozwojowi przewlekłej artropatii lub zmniejsza jej nasilenie. Dzięki profilaktyce przewidywana długość życia chorego na hemofilię może być obecnie porównywalna z długością życia osoby zdrowej. W Polsce leczenie profilaktyczne jest dostępne od 2008 r. jako program NFZ dla dzieci i młodzieży do lat 18, oraz od 2015 r. w ramach Narodowego Programu Leczenia Hemofilii dla osób dorosłych, u których występują częste krwawienia.
Jak podkreśla prof. Zawilska(4), jeżeli dziecko otrzymało osoczopochodny koncentrat czynnika krzepnięcia choć jeden raz, nie ma prawa do otrzymania czynnika rekombinowanego. Ale jeśli dostanie zaraz po urodzeniu czynnik rekombinowany, przez całe życie taki będzie otrzymywało. Jest to rozwiązanie zapisane w Narodowym Programie Leczenia Hemofilii, które dotyczy wyłącznie dzieci, natomiast osoby dorosłe w ogóle nie otrzymują czynnika rekombinowanego.
Dla porównania: w Danii rekombinowane czynniki krzepnięcia dostają wszyscy chorzy na hemofilię, w Irlandii ok. 90 proc., w innych krajach europejskich – ponad 50 proc. pacjentów. Na Litwie otrzymują je dzieci do 10. roku życia, w Czechach do 15. roku. W Polsce, według panujących zasad, do leczenia nowoczesnymi preparatami kwalifikuje się obecnie tylko około siedemdziesięciu chłopców na terenie całego kraju. Jako główna przyczyna tego stanu wskazywany jest koszt terapii. Preparaty rekombinowane są dwa – trzy razy droższe niż czynniki osoczopochodne, które na zachodzie Europy stosowane są obecnie dość rzadko.
Narodowy Program Leczenia Hemofilii i Pokrewnych Skaz Krwotocznych
Pierwszy program zaopatrzenia pacjentów ze skazami krwotocznymi w czynniki krzepnięcia, zawierający także kompleksowy program organizacji opieki nad chorymi na hemofilię w Polsce, powstał w 2001 roku. Do dziś nie udało się zrealizować wszystkich zawartych w nim postulatów, m.in. utworzenia w całym kraju wojewódzkich ośrodków dla dzieci i dorosłych chorych na hemofilię, gwarantujących całodobową opiekę.
Zgodnie z dokumentem stanowiącym kontynuację tego programu przygotowaną na lata 2012-18, aktualne zaopatrzenie w koncentrat czynnika krzepnięcia VIII w Polsce znajduje się na poziomie ~5 j.m. na jednego mieszkańca kraju, co nie pozwala na prowadzenie terapii ITI (ang. immune tolerance induction) u wszystkich wymagających jej pacjentów. Terapia ITI – stosowana w powikłanej hemofilii – polega na regularnym podawaniu brakującego czynnika krzepnięcia w dużej dawce. Zdaniem specjalistów, przy takim zaopatrzeniu w koncentraty czynników krzepnięcia niemożliwe jest także prowadzenie wtórnej profilaktyki u wszystkich dorosłych z hemofilią o ciężkim przebiegu(7).
Eksperci wskazują, że w kraju brakuje ośrodków leczenia hemofilii, które oferowałyby prawdziwie kompleksową opiekę i porady nie tylko hematologa, ale też ortopedy, chirurga, rehabilitanta, stomatologa, psychologa, czy też specjalisty chorób zakaźnych. W placówce takiej powinny pracować specjalnie przeszkolone pielęgniarki, pracownicy socjalni, winno również działać laboratorium diagnozujące zaburzenia krzepnięcia krwi.
Organizacje podnoszą postulat, aby książeczka, którą chorzy noszą przy sobie, była uznana za dokument oficjalny, w oparciu o który pogotowie lub SOR zajmą się chorym w pierwszej kolejności i podadzą koncentrat czynnika krzepnięcia. Dziś książeczka, w której zawarte są m.in. informacje o hemofilii, aktywności czynników krzepnięcia, ilości i rodzaju wymaganego preparatu, nie zawsze jest respektowana.
Polska specyfika środowiska chorych na hemofilię to aż 70 proc. starszych pacjentów zarażonych wirusem WZW typu C i wielu z zaawansowaną artropatią. Jak dowodzą doświadczenia innych krajów, leczenie w wyspecjalizowanych ośrodkach pozwala na zmniejszenie śmiertelności osób chorych na hemofilię o 40 proc. i zmniejszenie zużycia koncentratów czynników krzepnięcia.
Wśród postulatów wysuwanych przez organizacje pacjentów znajduje się równy dostęp wszystkich chorych do najnowocześniejszych, rekombinowanych preparatów czynników krzepnięcia. Zdaniem specjalistów, nie istnieje medyczne ograniczenie, które nie pozwalałoby na stosowanie preparatów rekombinowanych u osób leczonych wcześniej koncentratami osoczopochodnymi.
Narodowy Program Leczenia Hemofilii i Pokrewnych Skaz Krwotocznych gwarantuje profilaktyczne podawanie koncentratów czynników krzepnięcia do 18. roku życia, organizacje pacjentów postulują, aby przedłużyć ten okres do 26. roku życia. O ewentualnym kontynuowaniu terapii decyduje lekarz, zwykle w nowym ośrodku zajmującym się dorosłymi. Organizacje podkreślają, że standardem powinna być profilaktyka dostępna dla wszystkich, którzy tego potrzebują, bez względu na wiek – co zapisano w narodowym programie leczenia – ale w praktyce jest słabo dostępna. Chorzy na hemofilię, u których już nastąpiły zmiany stawowe, nadal mogliby odnosić korzyści zdrowotne i zapobiegać dalszemu rozwoju artropatii dzięki regularnej terapii profilaktycznej. Leczenie takie zapobiega inwalidztwu, zmniejsza liczbę wykonywanych operacji i hospitalizacji, niejednokrotnie ratując życie chorego na hemofilię.
Konsultacja merytoryczna: prof. dr hab. n. med. Krystyna Zawilska

Referencje:
1. Jerzy Windyga; Skazy krwotoczne, Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2006 r. s. 65-74
2. Narodowy Program Leczenia Chorych na Hemofilię i Pokrewne Skazy Krwotoczne na lata 2012-2018, s. 7
3. Narodowy Program Leczenia Chorych na Hemofilię i Pokrewne Skazy Krwotoczne na lata 2012-2018, s. 9
4. Hemofilia – najnowsze metody leczenia, wywiad z prof. dr hab. Krystyną Zawilską, Gazeta Farmaceutyczna, grudzień 2014
5. Analiza systemu zarządzania i gospodarowania czynnikami krzepnięcia w Europie, Warszawa, sierpień 2014, s. 3
6. ibidem, s. 5
7. Narodowy Program Leczenia Chorych na Hemofilię i Pokrewne Skazy Krwotoczne na lata 2012-2018, s. 13

Medicinaria, III edycja, pt.: „Hemofilia – rzadka choroba krwi”, czerwiec 2015 r.
Organizator: Stowarzyszenie „Dziennikarze dla Zdrowia”

r

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

*

code