Astma oskrzelowa jest przewlekłą, zapalną chorobą dróg oddechowych, najczęściej o podłożu alergicznym. Jej główne objawy to uczucie duszności, nawracający kaszel, świszczący oddech.
Choroba pojawia się zwykle w dzieciństwie i towarzyszy aż do końca życia. Niestety, chorych na astmę przybywa. Według szacunków Globalnej Inicjatywy na rzecz Zwalczania Astmy (GINA) z powodu astmy cierpi na świecie już około 300 milionów osób(1). W Polsce choruje ok. 4 milionów osób(2). Co dekadę na całym świecie globalna zapadalność na choroby alergiczne, w tym astmę, wzrasta o 50 proc.(3).
Przyczyny choroby nie do końca zostały poznane. Objawy są najczęściej odpowiedzią organizmu na substancje i cząsteczki wywołujące reakcję alergiczną czy podrażniające drogi oddechowe. Największe znaczenie mają alergeny wziewne, takie jak roztocza kurzu domowego, sierść, pyłki roślin, pleśnie oraz czynniki drażniące – dym tytoniowy, zanieczyszczenie powietrza. Napady astmy mogą być też reakcją na zimne powietrze, skrajne pobudzenie emocjonalne, wysiłek fizyczny. Również niektóre leki niekiedy wywołują astmę – np. kwas acetylosalicynowy czy betablokery stosowane w leczeniu schorzeń układu krążenia. Nie bez znaczenia jest skłonność genetyczna do rozwoju alergii, a dodatkowym czynnikiem ryzyka astmy są częste infekcje dróg oddechowych, występujący wcześniej alergiczny nieżyt nosa (ANN) lub atopowe zapalenie skóry (AZS)(4).
Astmy nie da się wyleczyć, lecz dzięki odpowiedniemu postępowaniu można z nią żyć pełnią życia. Dowodzą tego choćby przykłady wielu znanych sportowców, zdobywających mimo astmy mistrzowskie medale. Podstawowym warunkiem dobrego funkcjonowania organizmu jest stosowanie się do zaleceń lekarskich (compliance) i regularne przyjmowanie leków, które są coraz wygodniejsze w użyciu, coraz skuteczniejsze i w pełni bezpieczne. Natomiast lekceważenie choroby nieuchronnie prowadzi do nasilenia objawów i systematycznego pogorszenia samopoczucia, aż do stanu kalectwa, wynikającego z upośledzenia pracy dróg oddechowych. Astma jest głównym czynnikiem rozwoju przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP), która stanowi zagrożenie dla życia. Każdego roku
z powodu astmy i jej następstw na całym świecie (choć głównie w krajach najuboższych) umiera około 180 tysięcy osób(5).
Koszty braku kontroli astmy ponosi chory, jego rodzina i wreszcie całe społeczeństwo. I są one ogromne.
Dramatyczne statystyki
Astma jest jedną z najczęstszych chorób niezakaźnych i najczęstszym schorzeniem przewlekłym u dzieci. Najwięcej zachorowań występuje w krajach rozwiniętych (np. Wielka Brytania, Australia, Szwecja, Finlandia), a najmniej (1 proc.) wśród Eskimosów i Japończyków(6).
W Polsce z powodu astmy cierpi ok. 4 mln osób. Według badania ECAP w 2007 r. na astmę chorowało w Polsce ok. 11 proc. dzieci w wieku 6 – 14 lat i około 9 proc. populacji dorosłych(7).
W porównaniu do wyników badań wykonanych blisko dekadę wcześniej (PMSEAD) wzrost liczby zachorowań sięgnął 28 proc. wśród dzieci w wieku do 14 lat i ok. 67 proc. wśród młodzieży
i dorosłych(8).
Niestety, na przestrzeni tych lat nie zmienił się inny wskaźnik – tylko około 30 proc. chorych ma właściwie postawioną diagnozę i pozostaje pod stałą opieką lekarzy.
Skutkiem braku odpowiedniego leczenia jest systematyczne nasilenie objawów – coraz częściej powtarzające się zaostrzenia astmy, pogorszenie ogólnego stanu zdrowia, konieczność hospitalizacji, co wydatnie wpływa na jakość życia i generuje ogromne koszty.
Jednak wczesna diagnoza także nie gwarantuje zdrowia. Według badania AIRCEE sprzed ok. 10 lat, a te wskaźniki nie ulegają większym zmianom, prawie 50 proc. chorych na astmę miało nadal objawy mimo stosowanego leczenia przeciwastmatycznego, objawy nocne występowały u ponad 50 proc., a ponad 20 proc. cierpiało z powodu objawów każdego dnia(9). 18 proc. dorosłych i 8 proc. dzieci z powodu zaostrzeń astmy hospitalizowano, a ponad połowa była w ciągu ostatnich 12 miesięcy zmuszona do korzystania z doraźnej pomocy medycznej. Chociaż ponad połowa chorych uznała swój stan za zadawalający, to prawie tyle samo zgłaszało istotne ograniczenia aktywności życiowej, bowiem nawet łagodne dolegliwości nawracając powodują bezsenność, zmęczenie, zmniejszenie aktywności, nieobecność w szkole i pracy, itd.
Terapia życia
Astma jest chorobą o zmiennym przebiegu. Jej objawy mogą z różnym nasileniem pojawiać się zarówno kilka razy w ciągu dnia, jak i tygodnia czy miesiąca. Niektórzy czują się najgorzej podczas aktywności fizycznej, inni w nocy. Z czasem jest coraz gorzej, choć z astmą można dziś żyć aktywnie. Pozwalają na to bezpieczne i skuteczne leki, umożliwiające pełną kontrolę choroby, czyli panowanie nad objawami i zapobieganie zaostrzeniom. W leczeniu astmy stosuje się tzw. leki wziewne, podawane bezpośrednio do płuc za pomocą różnych, czasem skomplikowanych inhalatorów.
U większości chorych konieczne jest stałe stosowanie leków kontrolujących astmę. Światowa Inicjatywa na rzecz Zwalczania Astmy (GINA) w 2006 r. wskazała dwie grupy leków zalecane
w leczeniu astmy:
– leki „ratunkowe” – doraźne,
– leki kontrolujące chorobę.
Leki „ratunkowe”, czyli krótko działające leki doraźne szybko łagodzą duszności. Leki kontrolujące astmę zapobiegają jej objawom, mają głównie działanie przeciwzapalne i muszą być przyjmowane systematycznie. Za najskuteczniejsze obecnie leki przeciwzapalne w kontroli astmy uznaje się wziewne glikokortykosteroidy (wGKS, ICS – inhaled corticosteroids). Stanowią one leki pierwszego rzutu w leczeniu przewlekłej astmy i są rekomendowane w zaleceniach GINA. Badania dowodzą, że leki te poprawiają czynność płuc, kontrolują stan zapalny, zmniejszają nadreaktywność dróg oddechowych, poprawiają jakość życia, zapobiegają zaostrzeniom i zmniejszają ich ciężkość oraz obniżają śmiertelność(10). wGKS mogą być stosowane także w skojarzeniu z innym lekiem, rozszerzającym oskrzela (terapia skojarzona).
Jednak nawet najlepsza terapia nie będzie skuteczna, jeśli leki nie będą przyjmowane systematycznie.
Kiedy leczenie bywa nieskuteczne
Nie tylko chorzy na astmę, ale też pacjenci z innymi chorobami przewlekłymi często nie słuchają zaleceń lekarzy, nie stosują regularnie leków, samodzielnie zmieniają ich dawkowanie lub
w ogóle rezygnują z terapii, co skutkuje pogorszeniem lub całkowitym brakiem kontroli choroby.
Ocenia się, że u ponad 50 proc. chorych ze zdiagnozowaną astmą jej kontrola jest niewystarczająca(11). Można mówić o swego rodzaju paradoksie – 94 proc. chorych chciałoby żyć bez objawów astmy (12), ale zaleceń lekarskich przestrzega tylko 22 – 78 proc. pacjentów(13).
Przyczyn tego jest przynajmniej kilka. Kwestią pierwszorzędną jest dobra komunikacja lekarza z pacjentem. W chorobie przewlekłej terapia zaczyna się od edukacji chorego. Polscy lekarze nie mają wystarczająco dużo czasu na wytłumaczenie nie tylko istoty choroby, ale też skutków zaniechania i znaczenia regularnego przyjmowania leków czy potrzeby unikania (jeśli tylko jest to możliwe) bodźców wywołujących napady astmy. Nie zawsze mogą odpowiedzieć na pytania pacjenta dotyczące przepisywanych leków. Tymczasem w Polsce nadal panuje dość powszechny strach przed lekami ze słowem „sterydy” w nazwie, choć współczesne wziewne glikokortykosteroidy posiadają wysoki profil bezpieczeństwa, z reguły nie wywołują działań niepożądanych, a długotrwała terapia w przypadku astmy przynosi tylko korzyści.
Częstą przyczyną niestosowania się do zaleceń lekarskich dotyczących farmakoterapii, czyli braku tzw. compliance, jest zbyt skomplikowany schemat ich dawkowania (np. 3 – 4 razy dziennie) lub kłopoty w podawaniu leków. Ich przyjmowanie drogą wziewną jest z pewnością trudniejsze niż połknięcie tabletki. Choć nowe inhalatory są prostsze w obsłudze niż urządzenia starego typu, lekarz czy wyspecjalizowana w tej dziedzinie pielęgniarka zawsze powinni pokazać choremu, jak z nich prawidłowo korzystać. Warto wiedzieć, że w krajach rozwiniętych właściwie stosuje inhalatory mniej niż 30 proc. pacjentów(14). A nieprawidłowe podanie leku ma wiele skutków(15, 16):
– nieprawidłowa depozycja leku w płucach,
– brak lub osłabienie efektu leczniczego,
– brak kontroli choroby,
– zwiększenie ryzyka działań niepożądanych,
– ryzyko zaostrzeń astmy i konieczności hospitalizacji,
– pogorszenie jakości życia,
– większe ryzyko zgonu.
Na szczęście, na rynku pojawiają się nowe leki wziewne wspierające compliance w astmie.
Skutki zaniechania
Właściwa kontrola astmy pozwala zapobiegać jej objawom zarówno w dzień, jak i w nocy, radykalnie ogranicza ryzyko wystąpienia gwałtownych zaostrzeń choroby, wymagających hospitalizacji. Jeśli leczenie podejmie się odpowiednio wcześnie i jest ono zgodne z zaleceniami, zarówno liczba jak i dawki leków mogą pozostawać na stałym – najmniejszym skutecznym poziomie, a sprawność układu oddechowego nie ulega pogorszeniu. Dzięki właściwej kontroli astma nie wpływa na życiową aktywność.
To korzyści dla pacjenta i jego najbliższych. Jednak astma, jako choroba przewlekła dotycząca w naszym kraju milionów osób, to także problem społeczny.
Według raportu „Metodyka pomiaru kosztów pośrednich w polskim systemie ochrony zdrowia” Program EY Sprawne Państwo Warszawa 2013(17):
– łączna liczba wystawionych w 2012 r. zaświadczeń lekarskich z powodu astmy wyniosła 66 373, co odpowiadało ok. 2,9 tysiąca lat roboczych;
– koszt pośredni wynikający z absencji chorobowej będącej skutkiem zachorowania na astmę wyniósł 195 mln zł;
– łączna liczba utraconych lat pracy będących konsekwencją prezenteizmu (przychodzenie do pracy i wykonywanie swoich obowiązków przez osoby chore, czyli mniej sprawne) z powodu astmy w 2012 r. wyniosła 6 484,42 lata. Natomiast strata produkcji związana z prezenteizmem: 455 mln zł;
– koszt pośredni wynikający ze sprawowania opieki nieformalnej nad chorym na astmę wyniósł w 2012 r. 8 mln zł;
– wartość rent z tytułu niezdolności do pracy z powodu astmy to w 2010 roku 4 756 673,27 zł (najaktualniejsze dostępne dane), czyli 0,03% ogółu rent wypłaconych z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych;
Dane te świadczą o tym, jak dużym obciążeniem dla państwa jest źle leczona astma.
Referencje:
1. Globalna Inicjatywa na rzecz Zwalczania Astmy: Burden of Asthma.
http://www.ginaasthma.org/local/uploads/files/GINABurdenReport_1.pdf (Ostatni dostęp: 25.04.2014)
2. Częstość rozpoznań astmy w badaniach lekarskich programu ECAP,
http://ecap.pl/pdf/ECAP_wyniki_pl.pdf (Ostatni dostęp: 25.04.2014)
3. Braman SS. Chest 2006; 130 (1 Suppl.) 4S-12S
4. WHO, http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs307/en/ (Ostatni dostęp: 25.04.2014)
5. National Heart, Lung and Blood Institute. What is Asthma? 2012:
www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/asthma (Ostatni dostęp: 25.04.2014)
6. Narodowy Program wczesnej Diagnostyki i Leczenia Astmy Polastma,
http://www.mojaastma.org.pl/index.php?o=6 (Ostatni dostęp: 25.04.2014)
7. Częstość rozpoznań astmy w badaniach lekarskich programu ECAP,
http://ecap.pl/pdf/ECAP_wyniki_pl.pdf (Ostatni dostęp: 25.04.2014)
8. Liebhart J, Malolepszy J, Wojtyniak B, Pisiewicz K, Plusa T, Gladysz U; Polish Multicentre Study of Epidemiology of Allergic Diseases Prevalence and risk factors for asthma in Poland: results from the PMSEAD study. J Investig Allergol Clin Immunol. 2007;17(6):367-74
9. Kowalski M.L., Jędrzejczak M., Cirlić M. Efektywność leczenia astmy oskrzelowej w Polsce w ocenie pacjentów – wyniki badania AIRCEE (Asthma Insights & Reality in Central and Eastern Europe), Alergia Astma Immunologia 2004; 9 (4): 187-195
10. Chazan R. Blaski i cienie stosowania glikokortykoterapii. Terapia Pneumonologiczna 2010; 10 (231), str. 83-88, za: Joanna Szkaradkiewicz, UM w Poznaniu; Współczesna farmakoterapia astmy oskrzelowej, Journal of Biology and Earth Sciences 2013; 3(1) M1 – M13
file:///C:/Users/103/Downloads/40-171-3-PB.pdf (Ostatni dostęp: 25.04.2014)
11. Pascal Demoly w European Respiratory Review 2012, Mar 1;21(123):66-74. doi:10.1183/09059180.00008111.
12. Bellamy D. I wspl., Prim. Care Resp. J. 2005; 14:252-258
13. Makela MJ Resp. Med. 2013; 107: 1481-90
14. Adherence to long-term therapies. Evidence for action. WHO 2003
http://apps.who.int/medicinedocs/pdf/s4883e/s4883e.pdf (Ostatni dostęp: 25.04.2014)
15. Hartert T. et al 2000
16. Agh T. et al 2009
17. „Metodyka pomiaru kosztów pośrednich w polskim systemie ochrony zdrowia” Program EY Sprawne Państwo, Warszawa 2013
http://www.ey.com/Publication/vwLUAssets/Raport_Metodyka_pomiaru_kosztow_posrednich_17.09/$FILE/Raport_Metodyka%20pomiaru%20kosztow%20posrednich_17.09.pdf (Ostatni dostęp: 25.04.2014)
r