Rozmowa z dr. hab. n. med. Krzysztofem Tomasiewiczem, kierownikiem Katedry i Kliniki Chorób Zakaźnych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.
Podobno zaledwie 15 proc. osób zakażonych wirusem HCV o tym wie. Czy dlatego, że tak łatwo można się nim zakazić?
– Niski odsetek rozpoznanych zakażeń HCV ma swoje wielorakie przyczyny. Po pierwsze, brak klinicznie jawnej fazy ostrej zakażenia u większości osób nabywających infekcję HCV,
mówiąc prościej, chorzy nie odczuwają w tym okresie żadnych specyficznych dolegliwości, przez co tracimy szansę na wczesne rozpoznanie zakażenia. Kolejne etapy również przebiegają bez ewidentnych objawów choroby wątroby. Jeżeli są jakiekolwiek dolegliwości, to mają one charakter nieswoisty, np. uczucie zmęczenia, drażliwość, zaburzenia koncentracji czy utrata masy ciała. Oczywiście, charakter skarg pacjenta nie skłania lekarza do poszukiwania markerów zakażenia wirusem zapalenia wątroby. Poza tym, rozwój choroby może zatrzymać się na tym etapie i nie spowodować trwałego uszkodzenia wątroby.
Niekorzystny postęp choroby w kierunku marskości wątroby na skutek wieloletniego zakażenia dotyczy około 30 proc. pacjentów. W takiej sytuacji pojawiają się objawy kliniczne w postaci wodobrzusza, obrzęków, tzw. żółtaczki czy też krwotoku z żylaków przełyku. Wtedy oczywiście konieczność diagnostyki w kierunku zakażenia HCV staje się oczywista. Ten brak świadomości społecznej, ale także zawodowej wśród lekarzy można zmienić poprzez szerokie nagłaśnianie problemu i zachęcanie do wykonania badań, lub poprzez organizowanie powszechnych badań przesiewowych, np. w określonych grupach społecznych. Wciąż też istnieje duża grupa pacjentów, u których do zakażenia doszło wiele lat temu, nawet przed identyfikacją wirusa pod koniec lat 80. ubiegłego stulecia, kiedy profilaktyka transmisji zakażenia wirusami krwiopochodnymi była zdecydowanie niedostateczna i brak było swoistych badań m.in. w krwiodawstwie.
W jaki sposób dochodzi do zakażenia? Czy istnieje ryzyko zakażenia się HCV w czasie procedur medycznych oraz pozamedycznych, takich jak np. kolczykowanie, robienie tatuażu, zabiegi kosmetyczne?
– Wirus HCV znajduje się nie tylko w komórkach wątroby, ale także we krwi i większości płynów ustrojowych osoby zakażonej, takich jak nasienie, wydzielina szyjki macicy czy płyny z jam ciała. Do zakażenia dochodzi najczęściej podczas wykonywania zabiegów medycznych lub pozamedycznych z przerwaniem ciągłości tkanek i z użyciem niejałowego sprzętu medycznego, np. igły, skalpela. Nie można w sposób matematyczny określić ryzyka transmisji wirusa w czasie procedur medycznych i pozamedycznych. Obecnie, w związku ze znaczną poprawą stanu higieny szpitalnej, sporadycznie dochodzi do zakażeń HCV podczas zabiegów leczniczych. Należy jednak pamiętać, że HCV jest wirusem odkrytym stosunkowo niedawno, w 1989 r., a powszechna i rutynowa możliwość diagnostyki tego zakażenia istnieje w Polsce od 1993 r. Zatem wszystkie osoby, które były hospitalizowane przed ponad 20 laty lub też otrzymywały w tym czasie leczenie preparatami krwi, mogły być narażone na zakażenie HCV i powinny być zbadane w tym kierunku.
Wysokie ryzyko zakażenia HCV dotyczy także osób uzależnionych od środków odurzających (użytkownicy narkotyków dożylnych). Narażeni, choć w bardzo niewielkim stopniu, są także partnerzy seksualni osób zakażonych HCV oraz dzieci zakażonych tym wirusem matek (zakażenie podczas porodu).
Niestety, pomimo wieloletnich wysiłków, nie udało się dotychczas opracować szczepionki, dlatego nie dysponujemy sposobami swoistego uodpornienia przeciw HCV osób potencjalnie narażonych: pracowników opieki zdrowotnej, osób poddawanych zabiegom medycznym, narkomanów.
Jeśli chodzi o lecznictwo, obowiązek ochrony zarówno pacjentów, jak i pracowników medycznych przed zakażeniem spoczywa na personelu, który musi dbać o przestrzeganie tzw. uniwersalnych zasad profilaktyki zakażeń szpitalnych. W życiu codziennym, przed zakażeniem HCV można się ustrzec unikając zabiegów kosmetycznych, wykonywania tatuaży czy kolczykowania w niejałowych warunkach.
Mówi się, że zakażenia wirusem HCV należą do największych zagrożeń zdrowia publicznego na świecie. Jakie są jego ekonomiczne i społeczne koszty?
– Zagrożenie dla zdrowia publicznego w skali globalnej wynika z dwóch czynników. Po pierwsze, zakażenie dotyczy bardzo dużego odsetka populacji ogólnej. Szacuje się, że na świecie żyje około 185 milionów ludzi zakażonych HCV. W Polsce około 200 tys. osób. Rzeczywista liczba zakażonych zarówno w Polsce, jak i na świecie jest trudna do oszacowania. Drugim czynnikiem są konsekwencje medyczne zakażenia. Przewlekłe zapalenie wątroby, marskość czy rak pierwotny wątroby stanowią następstwa infekcji. Oznaczają one również olbrzymie obciążenie dla budżetu, społeczeństwa i dotkniętych chorobą pacjentów oraz ich rodzin. Cena terapii przeciwwirusowych to zaledwie część kosztów, jakie dotyczą zakażonych HCV. Można wręcz powiedzieć, że są one nieporównywalnie niższe niż te związane z leczeniem marskości wątroby i jej powikłań, terapią pierwotnego raka wątroby czy z procedurą przeszczepu tego organu. Na poczet kosztów ekonomicznych należy także wpisać niepełnosprawność, niezdolność do wykonywania pracy lub wykonywanie obowiązków służbowych w sposób nieefektywny (absenteizm, prezenteizm). Zakażenie HCV, które jest wciąż postrzegane bardzo negatywnie społecznie, to także problem stygmatyzacji, kryzysów rodzinnych, rozpadu związków, itp., które przekładają się na indywidualne dramaty ludzkie. Tego rodzaju koszty są trudne do oszacowania. Kampania na rzecz leczenia, ale również właściwego postrzegania osób zakażonych wirusem HCV, może pomóc wielu pacjentom.
Jak się chronić przed zakażeniem? Na czym polega profilaktyka?
– Podstawowym badaniem w diagnostyce zakażenia HCV jest badanie obecności przeciwciał anty-HCV w surowicy krwi chorego. Jeśli okaże się, że przeciwciała te w surowicy krwi są, należy wykonać badanie potwierdzające obecność materiału genetycznego wirusa, czyli HCV RNA. Dopiero wykazanie HCV RNA w surowicy krwi chorego jest ostatecznym potwierdzeniem faktu zakażenia. Może się bowiem zdarzyć, że pacjent samoistnie wyeliminuje zakażenie we wczesnej fazie infekcji, a wtedy przeciwciała anty-HCV będą się utrzymywać w surowicy do końca życia, nie będą jednak świadczyć o aktywnym zakażeniu. Ponieważ w wielu sytuacjach życiowych można się zarazić wirusem HCV, idealnym postępowaniem byłoby wprowadzenie powszechnych badań przesiewowych u wszystkich obywateli, co dotychczas nie miało miejsca w żadnym kraju. Badania na obecność przeciwciał anty-HCV powinny być wykonane u osób, które miały przetaczaną krew przed 1989 r., wielokrotne hospitalizacje i zabiegi lub przyjmowały dożylne środki odurzające. Zaleca się również wykonywanie badań kobietom planującym ciążę.
Jak wskazują wyniki badań prowadzonych w Uniwersytecie Medycznym w Lublinie w ramach projektu szwajcarskiego „Zapobieganie zakażeniom HCV”, największy nacisk należy kłaść na przestrzeganie podstawowych zasad profilaktycznych i odpowiednich procedur w codziennej pracy przez wszystkich pracowników medycznych.
W życiu codziennym, przed zakażeniem HCV można się ustrzec unikając zabiegów kosmetycznych, wykonywania tatuaży czy kolczykowania w niejałowych warunkach. Ponieważ nie każdy w sposób odpowiedni postrzega stosowanie zasad profilaktycznych, nie bójmy się zwracać uwagi, jeżeli naszym zdaniem standardy nie są przestrzegane, lub zrezygnować z usługi i iść do innego salonu.
W terapii zakażeń HCV nastąpił w ostatnich latach ogromny postęp. Na czym on polega?
= Zupełnie nowy rozdział w terapii przewlekłego zakażenia HCV otworzył się dla pacjentów w ubiegłym roku. Dzięki intensywnym badaniom nad nowymi lekami przeciwwirusowymi opracowano połączenie leków, które nie wymaga stosowania interferonu. Najważniejszą zaletą nowych kuracji jest możliwość ich stosowania u osób, u których podanie interferonu było przeciwwskazane. Dotyczy to chorych z niewydolnością wątroby, dla których jedynym ratunkiem pozostawał jej przeszczep. Leczenie przeciwwirusowe bezinterferonowe można zastosować także u osób z chorobami psychicznymi, ciężką niewydolnością krążenia lub chorobami autoimmunologicznymi i nowotworowymi. Terapie bezinterferonowe zostały objęte refundacją NFZ. W praktyce oznacza to, że polscy pacjenci jeszcze w tym roku otrzymają pierwsze takie terapie w ramach programu lekowego. Konstrukcja nowego programu terapeutycznego zapewnia bardzo szeroki dostęp do terapii bezinterferonowych dla pacjentów zakażonych genotypem 1 lub 4. Wobec dużej liczby osób na listach oczekujących zapewne jako pierwsi terapie otrzymają chorzy z zaawansowanym włóknieniem i ciężkimi manifestacjami pozawątrobowymi zakażenia HCV.
Czy to znaczy, że możemy przestać się bać?
– Dostępność nowych kuracji pozwala bardzo realnie myśleć o przejęciu kontroli nad problemem zakażeń HCV. Jest to niewątpliwie zadanie trudne, ale chyba całkiem realne, chociaż brak profilaktycznej szczepionki każe bardzo ostrożnie podchodzić do tych prognoz. Jedno jest pewne, jeżeli zapewnione będą odpowiednie fundusze na leczenie osób zakażonych i jednocześnie na badania pozwalające na wykrycie osób, które nie są tego faktu świadome, możemy w istotny sposób wpłynąć na pozytywne rozwiązanie problemu zakażeń HCV.
Materiał przygotowany przez Stowarzyszenie „Dziennikarze dla Zdrowia” na warsztaty edukacyjne
Medicinaria IV edycja „Wirus HCV – nieprzewidywalne zagrożenie”, październik 2015 r.
r