Rozmowa z prof. dr hab. med. Katarzyną Kotulską- Jóźwiak, kierownik Kliniki Neurologii i Epileptologii Centrum Zdrowia Dziecka
Czym jest rdzeniowy zanik mięśni i kogo najczęściej dotyka?
Prof. K. Kotulska-Jóźwiak: Istota rdzeniowego zaniku mięśni (często używany jest angielski skrót SMA – Spinal Muscular Atrophy) zawiera się w nazwie. Mięśnie zanikają, a pacjent ma coraz mniej siły i możliwości ruchu. Zanik dotyczy nie tylko mięśni kończyn, lecz także mięśni klatki piersiowej odpowiadających za oddychanie. Są również kłopoty z połykaniem, bo ta czynność także wymaga pracy mięśni. Pojawiają się objawy wtórne – problemy z rozwojem kośćca, skolioza. W skrajnych przypadkach pojawiają się problemy z poruszaniem gałkami ocznymi. Na szczęście jest to najrzadszy i najpóźniejszy objaw choroby.
Dlaczego „rdzeniowy”?
KKJ: Tak naprawdę źródłem problemu nie są mięśnie, lecz rdzeń kręgowy. Istota choroby polega na tym, że w wyniku błędu genetycznego, komórki ruchowe rdzenia kręgowego (motoneurony) odpowiedzialne ze przewodzenie sygnałów do mięśni, obumierają. Mięśnie, które nie odbierają z motoneuronów żadnych sygnałów również obumierają. W nazwie choroby mamy więc zawarte zarówno przyczyny, jak i objawy.
Choroba jest uwarunkowana genetycznie.
KKJ: Niemal we wszystkich przypadkach przyczyną choroby jest uszkodzenie genu SMN1 polegające na „wypadnięciu” kawałka DNA odpowiadającego za syntezę białka związanego z prawidłowym rozwojem komórek ruchowych rdzenia kręgowego.
Czyli dopóki nie pojawią się niepokojące objawy, diagnostyka
jest niemal niemożliwa?
KKJ: Możemy zalecać skriningowe badania genetyczne, jeżeli stwierdzono chorobę u członków rodziny. Każdy z nas ma dwie kopie genów. Jeżeli spotkają się osoby z uszkodzeniami jednej z kopii genu SMN1, to ich dziecko będzie miało 25% ryzyko zachorowania.
Samą diagnostykę na podstawie badania genetycznego komplikuje fakt, że na jej podstawie niezwykle trudno przewidzieć przebieg choroby. SMA może się objawić u noworodka i szybko dać objawy wiotkości ciała. U innej osoby również z mutacją SMN1 choroba pojawi się później, nawet w wieku dorosłym.
Choroba ma więc różne warianty, które uderzają w różnym wieku?
W zależności od momentu wystąpienia pierwszych objawów, dzielimy SMA na kilka typów. SMA typu 0 (zerowego) jest widoczne zaraz po urodzeniu. Dziecko nie oddycha. Matki często relacjonują, że nie czuły ruchów dziecka w macicy. To jest na szczęście typ bardzo rzadki. Drugim, z kolei najczęstszym, jest typ SMA1. Objawy widoczne są w ciągu pierwszych 6 miesięcy życia.
To są te dzieci, które „leją się przez ręce”?
KKJ: W najlepszym momencie swojego rozwoju dziecko nie potrafi samodzielnie usiąść. Leży w pozycji żabki, cicho płacze, nie stabilizuje pozycji głowy. Badanie neurologiczne ujawnia brak odruchów, często drżenie języka i paluszków.
Typ SMA2 daje objawy w drugim półroczu życia. Dziecko siada, ale potem nie rozwija kolejnych zdolności ruchowych. Już nie jest w stanie wstać.
Typ trzeci – SMA3 – objawia się u starszego dziecka, które już samodzielnie chodziło, ale traci tę zdolność. Może się pojawiać u dwulatka albo u dziesięciolatka – nie ma reguły. Ostatni podtyp – SMA4 – dotyka osoby dorosłe. To bardzo rzadka postać choroby.
Ilu mamy w Polsce chorych?
Szacujemy ich liczbę na kilkaset. Najczęściej rodzą się dzieci z rdzeniowym zanikiem mięśni typu 1., jednak nie dożywają późnego wieku. Najwięcej chorych żyje z SMA typu drugiego.
Choroba upośledza także umysłowo?
KKJ: Absolutnie nie. Osoby cierpiące są całkowicie świadome tego, co się z nimi dzieje. Chorzy zachowują prawidłowe, a często wręcz nadprzeciętne zdolności intelektualne. Dzieci z SMA bywają najlepszymi uczniami w szkole. Od początku widać mądre oczy dziecka, które nie może zapanować nad swoim ciałem.
Choroba jest uleczalna?
KKJ: Do niedawna nie było żadnej możliwości leczenia rdzeniowego zaniku mięśni. Kiedyś rodzice dzieci z SMA1 słyszeli, że najprawdopodobniej dziecko umrze przed skończeniem drugiego roku życia. W tej chwili dzieci z SMA1 żyją dłużej. Zawdzięczamy to coraz lepszym standardom opieki i rehabilitacji. Jest to niestety tylko leczenie objawowe. Na pewnym etapie chorzy potrzebują jednak wentylacji mechanicznej, która zawsze wiąże się z ryzykiem różnych powikłań. Nie jest to choroba, z którą można żyć wiele dobrych lat.
Ostatnio pojawiły się jednak nowe nadzieje terapeutyczne
KKJ: To bardzo świeża sprawa – w toku badań odkryto, że uszkodzony gen SMN1 posiada siostrzany gen SMN2. Produkuje on to samo brakujące białko, tylko że bardzo niewiele. U chorych główny ciężar syntezy tego białka spoczywa na SMN2. Badania nad nową terapią poszły więc w kierunku pobudzenia genu SMN2 do zwiększonej produkcji i niejako wyręczenia uszkodzonego SMN1. Opracowano lek, który działa w ten właśnie sposób. Nie leczy on SMA, lecz pozwala niwelować skutki błędu genetycznego. Można powiedzieć, że to taki bypass.
Lek pomaga?
KKJ: Badania wskazują, że najlepsze rezultaty daje u dzieci, które możemy zdiagnozować genetycznie przed wystąpieniem objawów choroby. Wskazaniem do takiego badania jest na przykład występowanie SMA w rodzinie. Ale u pacjentów z bardziej zaawansowanymi objawami również często daje się zaobserwować poprawę lub stabilizację. Nie jest to leczenie przyczynowe, mówiąc wprost, jednak pozwala zatrzymać postęp choroby. A to oznacza poprawę.
Dziecko będzie w stanie usiąść?
KKJ: W badaniach klinicznych uzyskano u części pacjentów leczonych przed wystąpieniem objawów taką poprawę, która umożliwiała pacjentom samodzielne stanie. Na pewno nie można mówić, że mały, wcześnie leczony pacjent z SMA typu 1. będzie jako czterolatek biegać razem z rówieśnikami. Pierwsze rezultaty są jednak bardzo obiecujące.
Chorzy będą żyć dłużej?
KKJ: Nie tylko dłużej, ale w lepszej formie, na przykład bez obniżającego jakość życia respiratora. Trzeba jednak pamiętać, że nie każdy będzie mógł przyjąć lek – podanie wymaga wkłucia się w kanał kręgowy. Przeciwwskazaniem jest na przykład znaczna skolioza.
Lek już jest dostępny?
KKJ: W USA od grudnia 2016 roku, w Europie jest zarejestrowany od czerwca 2017 r.
Czy polscy pacjenci mogą z niego skorzystać?
KKJ: Jest to terapia innowacyjna i niezwykle kosztowna. Cena pojedynczej dawki przekracza zdolności finansowe nawet bardzo zamożnej rodziny. Pierwsze trzy dawki podaje się co dwa tygodnie, następnie co miesiąc, później co trzy miesiące. Lek nie jest obecnie w Polsce refundowany. Z całą pewnością tego typu terapie wymagają wsparcia ze strony państwa. Pamiętajmy jednak, że refundacja będzie się wiązała z trudnymi decyzjami odnośnie do kontynuacji terapii. Spodziewanym rezultatem leczenia jest powstrzymywanie postępów choroby. Żaden lek nie będzie skuteczny dla każdego. Jednak dla wielu pacjentów stanowi on nadzieję na przełomową zmianę ich życia.
W jakim kierunku idą dalsze badania?
KKJ: Wszyscy wiążemy nadzieje z terapią genową, czyli możliwością naprawienia uszkodzonych genów.
Wywiad prasowy przygotowany przez Stowarzyszenie „Dziennikarze dla Zdrowia” na XVI Ogólnopolską Konferencję „Polka w Europie”, Kraków, wrzesień 2017.
Gazeta Częstochowa