Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Emilianem Snarskim, Kierownikiem Klinicznego Oddziału Hematologii Szpitala Uniwersyteckiego im. K. Marcinkowskiego w Zielonej Górze
Hematologia i transplantologia to dziedziny medycyny, w których zachodzą bardzo dynamiczne zmiany. Jak ten postęp wiąże się z przeszczepianiem komórek macierzystych z krwi pępowinowej?
Rzeczywiście, ostatnio dużo się mówi o terapiach komórkami macierzystymi. To szereg różnych technik, których część jest już wykorzystywana w leczeniu od dawna, inne dopiero zaczynają być stosowane.
Podstawową techniką leczenia są przeszczepienia komórek krwiotwórczych, nazywane potocznie przeszczepem szpiku. Używamy komórek macierzystych pochodzących ze szpiku osoby zdrowej by leczyć osobę chorą. Stosujemy tę metodę, gdy choroba dotyczy szpiku lub gdy leczenie innej choroby prowadzi do uszkodzenia szpiku.
Mamy jednak też lepsze i nowsze możliwości terapii, prawda?
Taką stosunkowo nową technologią są terapie komórkowe. Podajemy pacjentowi komórki, które mają wykonać w jego organizmie pewne zadanie. Być może pamiętają Państwo filmy dla dzieci z serii „Był sobie człowiek”, w których pokazano mikroroboty znajdujące się we krwi i walczące z infekcjami i nowotworami. Technologicznie rzecz biorąc, my właśnie tak postępujemy: wprowadzamy do organizmu chorego małe komórki, zaopatrzone w specjalne receptory i stające się „biorobotami”, których celem jest zwalczenie choroby. Technologie, które w tej chwili wchodzą do zastosowania i są już w Polsce refundowane, to na przykład CART. To są komórki o chimerycznych receptorach antygenów, limfocyty, którym podano dodatkowe białko. Limfocyt, który do tej pory ignorował komórki białaczkowe, otrzymując specjalny receptor, nagle zaczyna je zauważać, rozpoznawać jako wroga organizmu i zaczyna je niszczyć.
To jest wręcz rewolucyjna technologia…
Tak. Jeden zastrzyk takich komórek jest w stanie w ciągu doby wyleczyć człowieka z białaczki. Niestety, nie mamy takich receptorów dla wszystkich białaczek. Dotychczas zostały opracowane dla ostrej białaczki limfoblastycznej, brakuje ich np. dla ostrej białaczki szpikowej. Ponadto, technologia ta jest bardzo droga, bo zastosowanie jej u jednego pacjenta to kwota rzędu 1,5 miliona złotych. Koszty ogromne, ale efekty terapii są spektakularne.
Jak wygląda przyszłość terapii komórkowych?
Czekamy na przełomy. Jednym z nich może być wprowadzenie technologii CAR do komórek NK. To komórki Natural Killers, czyli „naturalni zabójcy”. W ludzkim organizmie są one odpowiedzialne za niszczenie komórek nowotworowych lub komórek zakażonych wirusami. Je także można „uzbroić” w receptory żeby atakowały białaczkę.
Tego rodzaju komórek jest dużo we krwi pępowinowej.
Dlaczego to właśnie komórki z krwi pępowinowej są w tym wypadku tak odpowiednie?
Ponieważ są młode i bardzo aktywne. Dodanie specjalnego receptora pozwala im efektywnie zaatakować komórki nowotworowe. Mają też dodatkową zaletę. Chodzi o to, że technologia stosowana na zwykłych limfocytach od osób dorosłych sprawia, iż lek można wytworzyć zawsze tylko dla jednego pacjenta. Najpierw trzeba od niego pobrać jego własne limfocyty, zaaplikować im nowe białko i podać z powrotem. Jeśli wykorzystamy komórki NK z krwi pępowinowej, to okazuje się, że mogą one działać u wielu osób. Niektóre badania pokazują, że z jednej jednostki krwi pępowinowej możemy wytworzyć taki preparat nawet dla 100 pacjentów!
Fascynujące i niezwykłe…
To są absolutne nowości, jeśli chodzi o terapię komórkową. Dochodzimy też do etapu, w którym pojawiają się pierwsze terapie związane z modyfikacjami genetycznymi. To na przykład próby leczenia hemofilii przy pomocy komórek, które mogą syntetyzować czynniki krzepnięcia.
Pojawiła się również technologia, dzięki której możemy sprawić, że krew pępowinowa staje się źródłem komórek opornych na zakażenie HIV. Jak to działa?
Kilka lat temu głośno było o wyleczeniu HIV przy pomocy przeszczepienia szpiku. Człowiek, który chorował na białaczkę i HIV otrzymał szpik od innej osoby – szpik szczególny, bo z mutacją chroniącą przed zakażeniem HIV. Efektem przeszczepienia było wyleczenie z białaczki i z HIV. Technologia jest rozwijana dalej. W laboratorium może już zostać wytworzona krew pępowinowa dająca wyleczenie z HIV – na razie u myszy, ale technologia mogłaby być już zastosowana u pacjenta. Własna krew pępowinowa jest potencjalnie idealnym źródłem komórek do tego typu terapii.
W jakich krajach najczęściej przeszczepia się komórki macierzyste z krwi pępowinowej?
Użycie komórek krwiotwórczych jest bardzo zróżnicowane na świecie. W Polsce najbardziej popularne jest przeszczepianie od dawców rodzinnych i od dawców niespokrewnionych z rejestru. W bogatszych krajach, takich jak Japonia czy USA, najlepsze ośrodki używają właśnie krwi pępowinowej.
Dlaczego tak się dzieje?
W Japonii zaczęto używać krew pępowinową po dokładnej analizie ryzyka. Japonia jest krajem bogatym, ale zagrożonym przez czynniki naturalne, jak i potencjalnie wrogich sąsiadów. W każdej chwili może wybuchnąć lokalny konflikt, który sprawi, że do Japonii odpowiednie komórki krwiotwórcze od dawcy z innego kraju nie zostaną dostarczone. Stąd decyzja o budowaniu dużych banków krwi pępowinowej i jej przeszczepianiu. Przy wykonywaniu wielu procedur zdobywa się wiedzę, w których chorobach jakie źródło komórek jest lepsze. Niewątpliwie aktualnie, szczególnie u dzieci, obserwujemy lepsze wyniki leczenia przeszczepiając komórki macierzyste z krwi pępowinowej, m.in. w ostrych białaczkach limfoblastycznych, aplazji szpiku i niedoborach odporności.
Z kolei Amerykanie u dorosłych pacjentów stosują z dużym powodzeniem podawanie kilku jednostek krwi pępowinowej. Najczęściej są to dwie jednostki od dawców niespokrewnionych. Najlepszy na świecie ośrodek amerykański osiąga znakomite wyniki leczenia u dorosłych, po roku żyje 96% pacjentów! To jest niesamowite, ponieważ w Europie te liczby są znacznie, znacznie niższe. Jest wiele rzeczy, których możemy uczyć się od najlepszych klinik, ponieważ te technologie są tam już standardem stosowanym co dzień.
A jaki jest w Polsce dostęp do krwi pępowinowej? Jak się ją magazynuje?
Obecnie w Polsce praktycznie możliwe jest tylko rodzinne bankowanie krwi pępowinowej. Publiczne bankowanie było prowadzone wiele lat temu, ale później zaprzestano finansowania go i utworzono duży rejestr dawców niespokrewnionych. Myślę, że nadszedł czas by ponownie znaleźć środki na krew pępowinową, biorąc pod uwagę wyniki przeszczepień. W większości oddziałów położniczych i w szkołach rodzenia kobiety otrzymują informację o możliwości zbankowania krwi pępowinowej, ale decyduje się na to zaledwie około 2%.
Myślę, że wprowadzenie rozwiązania, które zwiększyłoby liczbę dostępnych jednostek komórek macierzystych z krwi pępowinowej bankowanych zarówno publicznie, jak i rodzinnie, na pewno byłoby korzystne.
Jak długo można przechowywać krew pępowinową?
W tej chwili najdłużej przechowywane jednostki mają blisko 30 lat. Ostatnio opublikowano badania wskazujące, że po takim czasie rozmrożona jednostka krwi pępowinowej cechuje się niezmiennie bardzo dobrą charakterystyką. Jednostki są przechowywane w oparach ciekłego azotu, w bardzo niskiej temperaturze i procesy starzenia komórek zachodzą powoli.
Mówi się teraz o przełomie w hematologii i transplantologii wynikającym z rejestracji technologii namnażania komórek krwi pępowinowej.
Wadą krwi pępowinowej była dotychczas stosunkowo niewielka liczba komórek, która sprawiała, że u osób dorosłych, ważących 80-120 kg, tych komórek do przeszczepienia czasem po prostu nie wystarczało. Od kilku lat rozwijano więc technologię ich namnażania, która ostatecznie została zaaprobowana w kwietniu 2023 roku przez FDA (amerykańska Federalna Agencja do Spraw Leków). Zastosowanie namnożonej krwi pępowinowej nie jest już eksperymentem, ale jedną z opcji standardowego leczenia, które może być stosowane u pacjentów. Wybór tego leczenia zależy od dostępności w danym ośrodku i od tego, czy lekarze będą potrafili je wykorzystać.
Co wiemy o tej namnożonej krwi pępowinowej?
Wydaje się ona różnić od innych źródeł komórek. To jest oczywiste, bo komórki macierzyste dziecka są inne niż komórki macierzyste 50 czy 60-latka. W pierwszym badaniu, w którym porównywano przeżycie chorych po przeszczepieniu namnożonej krwi pępowinowej versus inne źródła komórek, zaobserwowano bardzo dużą różnicę w przeżyciu wolnym od choroby i powikłań. W porównaniu do wszystkich źródeł komórek, to właśnie przy zastosowaniu namnożonej krwi pępowinowej osiągano lepsze wyniki. Czasami nawet dwa razy lepsze! W przypadku przeszczepienia szpiku od dawców z rejestru, całkowicie wolne od choroby i powikłań przeżycie w pewnych jednostkach chorobowych wynosiło około 30%. Gdy w tych samych chorobach wykorzystywano namnożoną krew pępowinową, ten odsetek rósł do 60%. Z naszej perspektywy są to niesamowite wyniki, które mogą zrewolucjonizować leczenie.
A jak z dostępnością tej terapii w Polsce?
Niestety, myślę, że w Polsce szybko tego nie zobaczymy. Wyniki stosowania terapii CART opublikowano w 2011 roku, a my tę terapię wprowadziliśmy w Polsce do leczenia pacjentów z refundacji NFZ-u dopiero w 2021. W przypadku namnożenia krwi pępowinowej może się okazać, że w Polsce będzie to dostępne za dekadę, a nawet później. Trzeba jednak podkreślić, że w ostatnich latach sytuacja zmienia się na lepsze, między innymi dzięki pracy konsultanta krajowego, który bardzo efektywnie stara się wszystkie nowoczesne terapie udostępniać polskim pacjentom.
Jest Pan optymistą?
Największym promykiem nadziei jest dla mnie fakt, że są terapie, w których notuje się stuprocentowe przeżycie w pewnych grupach pacjentów. Japończycy mają dłuższy czas obserwacji i wiemy, że leczenie u dzieci aplazji szpiku przeszczepieniem krwi pępowinowej daje takie właśnie wyniki.
Podobnie jest w ostrej białaczce, gdzie śmiertelność jest bardzo duża i pacjenci, niestety, często umierają nie doczekawszy przeszczepienia. A jednak najlepszy ośrodek na świecie pokazuje, że można mieć nawet 96% przeżycia po jednym roku, a to oznacza, że odsetek wyleczonych chorych będzie też dużo wyższy. To jest kolosalny progres! Ten postęp widać cały czas.
Mam nadzieję, że w Polsce pojawi się możliwość ponownego uruchomienia bankowania krwi pępowinowej w jednostkach publicznych, a także stworzenia hybrydowych banków. Większa liczba pacjentów miałaby wtedy szansę na skorzystanie z tego typu terapii.
Bardzo dziękujemy za rozmowę
Autoryzowany wywiad prasowy przygotowany przez Stowarzyszenie Dziennikarze dla Zdrowia
w związku z prelekcją prof. dr hab. n. med. Emiliana Snarskiego w trakcie XXIII Ogólnopolskiej Konferencji „Polka w Europie”, zorganizowanej pod hasłem „Medycyna 2024 – leczyć bezpiecznie i efektywnie!” Jesień 2024.